Universal Consent Form - Spanish

SECCIÓN 5: CONSENTIMIENTO

Al dar mi consentimiento a continuación, afirmo lo siguiente:

1. He leído o me han leído la Hoja informativa para destinatarios y cuidadores o la Declaración de información sobre la vacuna correspondientes a la edad, para cada una de las vacunas que autorizo a que reciba el menor mencionado arriba, como se indica en la sección 5 anterior.
2. Tengo la autoridad legal para otorgar mi consentimiento para que el menor mencionado arriba reciba la vacuna
3. No es necesario que acompañe al menor mencionado arriba a las citas de vacunación y que, al otorgar mi consentimiento a continuación, el menor puede recibir las vacunas, aunque yo no esté presente.
4. Si cuento con un seguro de salud que cubra al menor mencionado arriba, autorizo que se le facturen a mi compañía de seguro los costos y/o la administración de las vacunas.
5. Comprendo que, conforme a la ley estatal, todas las vacunas se ingresarán en el registro de Louisiana Immunization Network (LINKS) operado por el Departamento de Salud de Louisiana. Para encontrar más información sobre LINKS visite: https://ldh.la.gov/index.cfm/page/3660.

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