Política y declaración de procedimiento:
El Centro de Salud Escolar (School Based Health Center, SBHC) de Jefferson Parish exigirá un formulario completo de
consentimiento/inscripción para inscribir a los estudiantes para los servicios en el centro. Este formulario completo de consentimiento e
inscripción tendrá validez siempre que los estudiantes asistan a la escuela dentro del mismo distrito escolar. El SBHC puede pedirle a
padre/madre/tutor legal que complete un formulario anual de actualización. Antes de recibir servicios, todos los menores deben contar con
un formulario de consentimiento de los padres actualizado en el archivo, con las siguientes excepciones: pacientes legalmente emancipados
o todas las personas de 18 años o más. Todos los formularios de consentimiento de los padres son parte del registro médico permanente.
Los formularios de consentimiento con firmas cuestionables pueden ser rechazados a discreción del personal del SBHC. Se define como padre,
madre o tutor a los padres biológicos o adoptivos, en caso de divorcio, al padre o madre con la tutela legal, o un padre o madre sin tutela si
el otro no está disponible. Si no hay una orden judicial, cualquiera de los padres puede prestar consentimiento. Los padres de acogida pueden
prestar consentimiento por los menores a su cargo, pero deben presentar un documento firmado de los padres biológicos o de un tribunal.
Los padres adoptivos, abuelos u otros familiares no pueden prestar consentimiento a menos que puedan presentar documentos que
demuestren la tutela legal.
Este SBHC cumple el artículo de la legislación revisada de Luisiana 37:1262 para el uso de la telesalud en la práctica de la prestación de
atención médica, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento y la transferencia de datos médicos usando tecnología interactiva.
Comprendo que el programa de Salud Escolar para Adolescentes de la Oficina de Salud Pública (Office of Public Health, OPH) proporciona
supervisión al SBHC y, como parte de dicho programa, el SBHC tiene la obligación de proporcionar información a la OPH. Por lo tanto,
prestamos consentimiento para la divulgación de la información del SBHC a la OPH, o a su agente, en relación con el funcionamiento, la
financiación y el control continuo de los centros de salud escolar. Acepto que la información del SBHC se comparta con la Oficina de Salud
Pública o su agente en relación con el funcionamiento, la financiación y el control continuo de los SBHC.
Confidencialidad: Los SBHC cumplen todas las leyes actuales relacionadas con la confidencialidad de los servicios de salud en general y en particular en lo relativo a los servicios a menores. Todos los registros médicos y de salud mental son confidenciales y se mantendrán conforme lo indicado por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA). Expreso mi consentimiento para el intercambio de información de salud pertinente entre este SBHC de Jefferson Parish y el proveedor médico personal del estudiante ante la remisión para la atención médica. Puedo solicitar una copia del aviso de prácticas de privacidad de la organización que describe cómo se usa y comparte la información de salud. Comprendo que los SBHC de Jefferson Parish tienen el derecho a cambiar este aviso en cualquier momento. Puedo obtener una copia actual poniéndome en contacto con el SBHC directamente o llamando al 504-341.4006.
El artículo de la legislación revisada de Louisiana 40:31.3 indica que: Los centros de salud en las escuelas tienen prohibido: (1) Orientar
sobre el aborto o defenderlo de cualquier manera, o derivar a cualquier estudiante a cualquier organización para la orientación sobre el
aborto o su defensa. (2) Distribuir en cualquier escuela pública cualquier fármaco, dispositivo o producto similar anticonceptivo o abortivo.
Para denunciar violaciones de las prohibiciones contra la orientación para el aborto, su defensa o la remisión; o la distribución de fármacos,
dispositivos o productos similares anticonceptivos o abortivos, póngase en contacto con el programa de Salud Escolar para Adolescentes en
la Oficina de Salud Pública al 504.568.3504.
Mediante la firma de este consentimiento, está aceptando que el SBHC proporcione atención sanitaria primaria, integral y preventiva,
exámenes físicos, vacunaciones, exámenes colectivos de salud, pruebas de laboratorio o diagnósticas, pruebas para la detección de ITS y
seguimiento, medicina de urgencias para enfermedades y lesiones menores, incluidos medicamentos, si están indicados, odontología
(donde esté disponible), tratamiento de enfermedades crónicas, servicios de salud de la conducta, educación sanitaria y prevención,
manejo del caso, remisión y seguimientos de emergencias, remisión a especialistas, evaluaciones de riesgos y servicios de telesalud.
Yo, como padre/madre o tutor/a legal comprendo que no se me cobrará por ninguno de los servicios provistos en el SBHC. También
comprendo que los SBHC de Jefferson Parish, InclusivCare Louisiana o el proveedor médico pueden facturarle a Medicaid u otros
proveedores de seguros por estos servicios. Autorizo/asigno los pagos de beneficios autorizados directamente a los SBHC de Jefferson Parish
y/o a InclusivCare. Comprendo que el SBHC es gestionado por Jefferson Parish Public School System y sus empleados y
contratistas, InclusivCare.
Mediante mi firma a continuación reconozco que otorgo permiso para que este/a estudiante reciba los servicios provistos por el SBHC. Este
consentimiento tiene validez mientras el/la estudiante esté inscripto/a en una escuela pública de este distrito escolar, a menos que se
notifique al SBHC por escrito que ya no deseo que el/la estudiante reciba servicios.
By signing this consent, you are agreeing for the SBHC to provide primary, comprehensive, and preventive healthcare, physical examinations, immunizations,(A seperate consent will be required and this does not include COVID vaccines), health screenings, laboratory/diagnostic testing, acute care for minor illness and injury including medications, if indicated, dental care (where available), management for chronic diseases, behavioral health services, health education, and prevention, case management, referral and follow-ups for emergencies, referral to specialty care, risk assessments, and telehealth services.
I, as a legal parent/guardian, understand that I will not be charged for any of the services provided at the SBHC. I also understand that Jefferson Parish SBHCs,InclusivCare or the medical provider may bill Medicaid or other insurance providers for these services. I authorize/ assign payments of authorized benefits directly to Jefferson Parish SBHCs and/or InclusivCare I understand that the SBHC is operated by Jefferson Parish Public School System and its employees and contractors, InclusivCare. My signature below acknowledges that I give permission for this student to receive the services provided by the SBHC. This consent is effective while the student is enrolled at a public school in this school district unless the SBHC is notified in writing that I no longer wish for the student to receive services