Patient Registration Form

Información del Paciente

Apellido:

Primer Nombre:

Ml:

Sexo

M F

Fecha de Nacimiento

Raza:

Etnia:

Telefono:

Domicilio:

Cuidad:

Estado:

Código Postal:

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Información Sobre el Seguro Principal

Nombre de la Compañía de Seguros:

Numero de Identificación de la Póliza:

Numero de Grupo:

Información del Asegurado

Apellido:

Primer Nombre:

MI:

Sexo:

M F

Fecha de Nacimiento:

SS:

Relación al Paciente:

Domicilio:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfonos Casa:

Teléfonos Celular:

Teléfonos Trabajo:

Ext:

Método de Contacto

llamar a casa llamar al celular llamar al trabajo

Información Sobre el Seguro Secundario

Nombre de la Compañía de Seguros:

Numero de Identificación de la Póliza:

Numero de Grupo:

Información del Asegurado:

Apellido:

Primer Nombre:

MI:

Sexo:

M F

Fecha de Nacimiento:

SS:

Relación al Paciente:

Domicilio:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfonos Casa:

Teléfonos Celular:

Teléfonos Trabajo:

Ext:

Método de Contacto:

llamar a casa llamar al celular llamar al trabajo

Contacto de Emergencia

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Relación al Paciente:

Comentario:

Información de Hermano/Hermanas/Pacientes Adicionales

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¿Como se enteró de Gold Pediatrics LLC?

Asignación de Beneficios/Seguro/Responsabilidad Financiera

Entiendo que es mi responsabilidad conocer mi seguro y los beneficios cubiertos por mi seguro. También es mi responsabilidad proporcionar un seguro actual/válido en cada visita. Cualquier divulgación de los cambios a mi seguro como la terminación, el cambio en el orden de la cobertura del seguro (primario y secundario), la Asignación de Beneficios/seguro/responsabilidad financiera, adición del seguro secundario, etc. son mi responsabilidad. Entiendo que soy financieramente responsable a Gold Pediatrics LLC por cualquier y todos los cargos asociados con los servicios prestados por Gold Pediatrics LLC. Esto es cierto ya sea a través de un acuerdo de pago por cuenta propia o la asignación de los beneficios médicos aplicables en virtud del cual soy un beneficiario cubierto. Gold Pediatrics LLC verifica los beneficios del seguro, sin embargo, la cobertura exacta / beneficios no se puede determinar hasta que el reclamo de seguros es recibida y revisada por mi compañía de seguros. Cualquier verificación de beneficios hecha por Gold Pediatrics es un beneficio cotizado por mi compañía de seguros. Entiendo que esto no es una garantía de pago de una compañía de seguros, y todos los beneficios están sujetos a las condiciones y limitaciones de mi plan y están sujetos a cambios. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por una asignación de beneficios, o de los cargos que la compañía de seguros se niega a pagar.

Póliza de Cancelación/No presentar:

Si usted no puede hacer una cita, por favor llame a la oficina para notificarnos inmediatamente para que podamos darle esta hora a otro paciente. El no hacerlo podría resultar en un cargo de $50 para visitas de bienestar o $25 para visitas de enfermedad. Las citas continuas o múltiples que no se presentan pueden resultar en el despido de la práctica.

Costo de Cuestionario:

Sera $10.00 cuestionario escolar/guardería infantil efectivo 1/2/23

Firma Requerida

Firma Requerida El abajo firmante reconoce haber leído y comprendido las condiciones anteriores.

Nombre Impreso del Padre/Responsable/Garante

Firma del Padre/Responsable/Garante

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