Answers to ASQ (en Español)

Nombre del niño/a

Fecha de nacimiento del niño/a

Nombre de la persona que está llenando este cuestionario

Fecha en que se completó el cuestionario

COMUNICACION

Pregunta 1

Si A veces Todavia no

Pregunta 2

Si A veces Todavia no

Pregunta 3

Si A veces Todavia no

Pregunta 4

Si A veces Todavia no

Pregunta 5

Si A veces Todavia no

Pregunta 6

Si A veces Todavia no

MOTORA GRUESA

Pregunta 1

Si A veces Todavia no

Pregunta 2

Si A veces Todavia no

Pregunta 3

Si A veces Todavia no

Pregunta 4

Si A veces Todavia no

Pregunta 5

Si A veces Todavia no

Pregunta 6

Si A veces Todavia no

MOTORA FINA

Pregunta 1

Si A veces Todavia no

Pregunta 2

Si A veces Todavia no

Pregunta 3

Si A veces Todavia no

Pregunta 4

Si A veces Todavia no

Pregunta 5

Si A veces Todavia no

Pregunta 6

Si A veces Todavia no

RESOLUCION DE PROBLEMAS

Pregunta 1

Si A veces Todavia no

Pregunta 2

Si A veces Todavia no

Pregunta 3

Si A veces Todavia no

Pregunta 4

Si A veces Todavia no

Pregunta 5

Si A veces Todavia no

Pregunta 6

Si A veces Todavia no

SOCIO-INDIVIDUAL

Pregunta 1

Si A veces Todavia no

Pregunta 2

Si A veces Todavia no

Pregunta 3

Si A veces Todavia no

Pregunta 4

Si A veces Todavia no

Pregunta 5

Si A veces Todavia no

Pregunta 6

Si A veces Todavia no

OBSERVACIONES GENERALES

¿Tiene alguna preocupación general sobre su niño/a?

Si No

Si contesta “sí”, explique:

¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo?

Si No

Si contesta “sí”, explique:

¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a?

Si No

Si contesta “sí”, explique:

¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses?

Si No

Si contesta “sí”, explique:

¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a?

Si No

Si contesta “sí”, explique:

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