Genetic Counseling Billing Form

Patient Information

Patient #

Last / apellido

First / nombre

Gender

Male / Masculine Female / Femenino

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Address / Domicilio: Numero y calle

Home Phone / Teléfono de Ia casa

Work Phone / No. de Teléfono del trabajo

Referring Physician Name (First & Last) / Médico Remitente (nombre y apellido):

City/Ciudad

State/Estado

Zip/Zona Postal

Genetic Counselor

Date of Appointment

PARTNER INFORMATION (if the patient is pregnant, then "partner" is the father of the pregnancy)

Last Names

First Name

Date of Birth

Occupation

Client Information

Fort Worth Perinatal Associates | Client/Sub Client #s: 3204961320497

Billing Insurance Information / Informacion De Seguro Para Cobro

(Complete Section 1 if you are paying by cash OR Section 2 to have your insurance company billed.)
(Lienar Sección 1 si pago es en dinero efectivo. Lienar Sección 2 si quiere que su cuenta sea enviada a su seguro medico

Section 1

Physician or Institution/Médico o Institución

Medicare: (Copy of card required/Copia de la tarjeta)

lnpatient/Paciente hospitalizado

Outpatient/Paciente no hospitalizado

Card # / # de Ia tarjeta

Medicare: (Copy of card required/Copia de la tarjeta)

Card # / # de Ia tarjeta

State/Estado

California PNS Program

Patient/Self-Pay/Cobro al paciente

Payment Enclosed/Pago incluido

*Do not attach credit card Information to this form

SECTION 2: Copy of Insurance card (front & back) required, attach copy of authorization If available. Copia de Ia tarjeta del seguro (parte delantera y posterior), adjuntar copia de Ia autorizacion si está disponible.

Insurance / PPO / Seguro

Blue Cross / Blue Shield

Medical Group / IPA*

Attach co-pay / Adjuntar co-pago

HMO*

Attach co-pay / Adjuntar co-pago

*Authorization# \ * # de autorización

Non-authorized services will be billed to the patient. | Servicios no autorizados serán cobrados a Usted.

Insurance Co Name/Nombre de Ia compatiia de seguro

Billing Address / Dirección de Ia compania

City, State, Zip/Ciudad, Estado, Zona postal

Telephone # / # de teléfono

Name of lnsured / Nombre del asegurado:

Policy # / # de Ia poliza

Group # / # del grupo

Name of Employer / Nombre del empleador

Relation to lnsured / Parentesco con asegurado

Self / Asegurado

Spouse / Conyuge

Child / Hijola

Other / Otro

English

The charge for these services is separate from any other tests or
procedures. I authorize Integrated Genetics to furnish my designated
insurance carrier any information concerning my services that is
necessary for reimbursement. I also authorize benefits to be payable
to Integrated Genetics. I understand that I am responsible for any
amount not paid by insurance.
Many insurance carriers will pay only for services they deem to be
reasonable and necessary or a covered service. If my insurance carrier
determines that a particular service is not reasonable and necessary,
my insurance carrier may deny payment. If my plan does not cover
the genetic counseling or medical consult provided by Integrated
Genetics, I agree to be responsible for full payment

By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Español

El cobro de estos servicios son aparte de cualquier otro examen o procedimiento.
Yo autorizo que Integrated Genetics supla a mi seguro medico de cualquier
información que sea necesaria para reembolso. Yo tambien autorizo que los
beneficios sean pagados a Integrated Genetics. Yo entiendo que sat responsable
por cualquier cantidad que no sea pagada por mi seguro medico.
Muchos seguros medicos solamente pagan por servicios que consideran
razonables o necesarios. Si mi seguro detennina que algun servicio en particular
no es considerado razonable o necesario, mi seguro medico puede negar pago. Si
mi plan no cubre Ia charla con Ia consejera genetica o consulta medica provista
por Integrated Genetics, yo accedo hacenne responsable porIa cuenta en
complete.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

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Dated / Fecha

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