¿Cómo preferiría que se lo contactara (circule uno)?
En caso afirmativo, debe proporcionarnos una copia de la documentación legal.
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
Indique a continuación las personas adicionales que pueden llevar al niño a las citas o que están autorizadas para que nos comuniquemos con respecto a las visitas, información médica, etc. Ejemplo: Padrastros, Abuelos, Niñera, Ect.
Añadir nueva persona autorizada
Yo, el abajo firmante, entiendo que el pago de todos los servicios se vence en el momento del servicio. La responsabilidad y el pago serán los del tutor que traiga al niño para el tratamiento. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por mi compañía de seguros, y de cualquier copago, deducible, co-seguro o cualquier otro saldo no pagado por mi compañía de seguros. Entiendo que soy responsable de cualquier costo incurrido en la cuenta de cobro de pacientes en caso de incumplimiento, incluidos los honorarios razonables de abogados y el costo del tribunal. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a la práctica cualquier cambio en la dirección u otra información de contacto y cualquier cambio en la cobertura del seguro y que el pago de los servicios será mi responsabilidad si no notifico a la práctica la información correcta de mi seguro. Por la presente, otorgo permiso a la práctica para divulgar cualquier información pertinente a la compañía de seguros de mi hijo o a su agente. Por la presente, asigno a la práctica cualquier seguro u otros beneficios de terceros disponibles para los servicios de atención médica provistos. Entiendo que la práctica tiene el derecho de rechazar o aceptar la asignación de dichos beneficios.
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