INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Please correct the errors described below.

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Información de seguro de salud

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Información de Contacto en caso de Emergencia

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Historia Medica

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Historia Social

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Historia Familiar

Por favor indicar que miembros de su familia tienen los siguientes problemas de salud

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Poliza Financiera

Apreciarnos la confianza que Ud ha expresado en la seleccion de Barbara Martinez MD para sus necesidades de salud y esperamos con interes trabajar con usted. Si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestros servicios, derechos u otros aspectos de su atencion por favor sientase libre de hablar de sus preocupaciones con nosotros Un pago por su visita a la oficina se requiere en al momenta del servicio para: 1. Los pacientes sin seguro. 2. Los pacientes con seguro privado. 3. Los pacientes que no estan cubiertos por uno de nuestros planes de seguro contratados. 4. Los pacientes que no nos proporcionan informacion sobre el seguro contratado. (Hay que tender una copia de su tarjeta de seguro en los archivos.)

Todas las cantidades adeudadas por el paciente: Co-pagos, deducibles y que no estan cubiertos se pagan en el momento de servicio.

Cualquier servicio que se presta par esta oficina que no es un beneficio cubierto por su p61iza de seguro es su responsabilidad de pagar. Nuestro personal le ayudara a lidiar con su compania de seguros, pero es su responsabilidad de conocer y entender su propia poliza de seguro. Es nuestra sincera esperanza de que esta politica vaya a ser until y reducir cualquier confusion o malentendido en una fecha posterior. Se requieren 24 horas de anticipancion para cancelar su cita, puede llamar a 954-367-3157. Un cargo de $25.00 puede ser aplicado por falta de cancelar su cita a tiempo. Ud pagara los cargos de hoy y los cargos futuros en efectivo, cheque o tarjeta de credito. Yo entiendo la politica de arriba y reconozco que soy financieramente responsable de los servicios prestados.

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Releasing Information/Patient Rights and Acknowledgement of Receipt of Notice of Privacy Practices

El departamento de Servicios Humanos y de Salud ha establecldo una Regla de Prlvacldad con miras de asegurar que se proteja la privacidad de la informacion sobre la atencion personal de la salud y que se use o se comparta solamente la minima informaclon que sea necesaria con el fin de proporclonarles una norma a revelaclones de lnformaclon acerca de la salud de usted para fines de tratamlentos, pagos, y operaciones de cuidado de la salud. El negarse a dar su consentimlento al uso o revelaclon de lnformaclon personal sobre su salud le prahlbe al medico facturar sus servlcios, programar la atenclon que se le vaya a dar a usted en el hospital, llamar a una farmacla para que le despachen una receta asl como satlsfacer otras necesidades medlcas. En vlrtud de esta ley, tenemos el derecho de negarnos a dar tratamiento si usted decide negarse a revelar lnformaclon Personal sobre la Salud (PHI Personal Health Information por sus slglas en Ingles). Si usted decide dar su consentimlento mediante este documento, en algun momenta futuro usted tamblen podra revocar dicho consentlmiento por escrito. No se dara a conocer nlnguna otra informacion a partlr de la fecha en que usted le presente dlcha revocaclon al doctor. Si tiene alguma pregunta acerca del presente formulario, pida hablar con nuestro gerente de oficina. Patient Consent for use and disclosure of Protected Health Information as required and/or permitted by law. Consentimlento del Paclente para usar y compartlr lnformacion Personal sabre la Salud como lo permitad y/o requiera la ley.

And I also acknowledge that I have been provided with the "Notice of Privacy Practices"

Y tambien confirmo haber recibldo la "Noticia De las Practicas de Privacidad"

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Compliance Assurance Notification for Our Patient's

El mal uso de la PHI ha sido identificado como un problema nacional que causa molestias, exasperaclon y gasto de dinero. Queremos que sepa que todos nuestros empleados, geentes y doctores continuamente reciben entrenamiento para que sepan comprender y cumplir las reglas y regulaciones gubernamentales con respecto a HIPAA dandole especial enfasis a la Regla de Privacidad. Nos esforzamos por alcanzar las mas elevadas normas de etica e integridad en la prestaclon de servicios a nuestros paclentes. Nuestra politica es el determinar adecuadamente los usos aproplados de la informacion Personal sobre la Salud en conformidad con las reglas, leyes y regulacionesgubernamentales. Queremos asegurar que nuestra practica nunca contribuya de manera alguna al cerciente problema de la revelacion inaproplada de dicha Informacion. Como parte de este plan, hemos implementado un Programa de Cumpllmiento que creemos nos ayudara a impedir cualqueir uso inaproplado di PHI. Tambien sabemos que no somos perfectos, a causa de ello, nuestra ppolitica es escuchar a nuestros empleados y pacientes sin intecion alguna de las ideas que usted tenga acerca de qualquier problema que tenga el servicio para poder resolver esa situacion prontamente. Gracias por ser nuestro valloso paciente.

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Patient Request for Confidential Communications of Protected Health Information

The Health Insurance Portability Act of 1996 ("HIPAA")le provee el derecho que PRIMEHEALTH PHYSICIANS., (PHP) se comunique con usted acerca de su lnformacion medlca a direcciones alternas o telefonos, y otras vfas alternattvas (par eJemplo, correos electronicos) si esto es mas confidencial para usted. PHP hara las adaptaciones nesarias si su pedido es razonable. PHP le puede pedir que especifique la direccion alterna o el metodo de contacto antes que le podamos proveer este servicio. Si su pedido es aceptado, este Centro de Salud hara todo intento de comunicacion con usted en la forma que usted a pedido. Cambiar otras vias de comunicacion no podra ser efectuda hasa que usted no los haya pedido por escrito.

Para pedir otras vias de comunicacion, por favor complete esta forma y enviela a:

Yo estoy pidiendo que PRIMEHEALTH PHYSICIANS., se comunlque conmigo vias alternas o a alternas direcciones y telefonos es confidencial para mi. Yo comprendo que este Centro Medico no podra acomodar pedidos irrazonabies.

RECORDATORIO: Si la direccion alterna pedida por el paciente es un e-mail, entonces el consentimiento para e-mail debe ser completado.

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E-Mail Consent Form

PROPOSITO: Esta forma es usada como consentimiento de usted para comunicarnos via e-mail en referencia a su informacion de Salud Protegida.

PRIMEHEALTH PHYSICIANS., (PHP) ofrece a sus pacientes la oportunidad de comunicacion via e-mail. Trasmitir informacion via e-mail tiene numerosos riesgos que el paciente debe considerar antes de otorgarnos este consentimiento para estos propositos. PHP usara formas razonables de proteger confidencial y seguro la informacion mandada a usted via e-mail. De todas formas, PHP no podra garantizarle proteger confidencial y seguro la comunicacion via e-mail y no sera en ninguna forma responsable si esta informacion confidencial es usada inadvertidamente por otros.

Paciente Recibio y Acordo

Yo comprendo haber lefdo y completamente entendldo el consentlmlento de esta forma. Yo comprendo los rlesgos asoclados con la comunlcacion via e-mail entre PHP y yo y consentimlento a las condiciones que me han sldo dadas. Cualquler pregunta que yo haya tenldo me a sldo respondlda. Yo estoy de acuerdo y consiento que PHP se pueda comunicar en referencia a mi informacion de Salud Protegida (por sus siglas en Ingles PHI) via e-mail.

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Empezando el 1 de Junio del 2016, se aplicara un cargo por no asistir a su cita de $25.00 por visita que no se cancele con 24 horas de anticipation. Muchas cancelaciones repetitivas causara perder privilegios para sus futura citas. OTROS CARGOS INCLUYE: $20.00 por hacer sus analisis de sangre en la oficina. $1.00 por paginas que no exceda $25.00 por Historia Medica/resultados de laboratorios $25.00 para llenar los papeles del seguro y formulations.

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Formulario de Consentimiento para PROGRAMA ePrescribe

A traves del Progama ePresclbe los medicos envian electronlcamente una prescipcion preclsa, sin errores, y comprensible directamente del consultorio del medico a la farmacia. El prorama ePrescribe tambien incluye:

• Formulario de Informacion sobre Cobertura de Medicamentos. proporciona la informacion al medico acerca de los medicamentos que estan cublertos por su plan de beneficious de medicamentos. • Estado de Receta Medica - Permite que nuestro proveedor, medico primarlo, u otro proveedor de atencion medica reciba una notificacion electronica de la farmacia indicando si su receta medica ha sido recogida y/o estregada total o parciaimente. • Historial de sus Medicamentos Recetados - Proporclona informacion al proveedor de salud acerca de sus recetas medicas actuales y pasadas. Esto permite a los proveedores de atencion medica estar mejor informados sobre los posibles problemas de medicacion y utilizar esa informacion para mejorar la seguridad y la calidad en la atencion. Los datos del historial de medicacion pueden indicar: el cumplimiento de los tratamientos recetados, intervenciones terapeuticas farmacologicas y las interacciones de alergia a los farmocos, las reacciones adversas a los medicamentos y terapia duplicada.

La informacion del historial de medicacion podria inclulr medicamentos recetados por su proveedor de culdados de la salud en PrimeHealth Physicians, LLC, asi como otros profesionales de la salud involucrados en su cuidado. Lgualmente, se podra inclulr informacion confidencial acerca de medicamentos reladonados con las condiciones de salud mental, enfermedades venereas, enfermedades de transmision sexual, aborto (s), violacion, asalto sexual, la sustancia (drogas y alcohol) abuso, enfermedades geneticas, y el HIV/AIDS. Como parte de este Formulario de Consentimiento, usted autoriza expresamente el suministro de dicha a informacion, asi como culquier otra informacion sanitaria que sea requerida por su Medico Primario.

Consentimiento

Al firmar este formulario de consentimiento usted acepta que su proveedor de salud perteneciente a PrimeHealth Physicians, LLC, pueda solicitar y utilizar su historial de medicamentos recedtados por otros proveedores de atencion medica y/o prestadores de beneficios de farmacia para propositos de tratamiento medico. Usted puede decidlir no firmar este formulario. Su eleccion no afectara su capacidad de obtener atencion medica, el pago de su atencion medica o sus beneficios de atencion medica. Su opcion de dar o negar el consentimiento no puede ser la base para la denegacion de los servicios de salud. Usted tambien tiene derecho a recibir una copia de este formulario despues de haberlo firmado. Este formulario de consentimiento permanecera efectivo hasta el dia en que usted dedida revocar su consentimento. Usted puede revocar esta autorizacion en cualquier momento por escrito, pero si lo hace, no tendra ningun efecto sobre cualquier accion tomada antes de recibir la revoacacion. Declaro que he leido el presente documento y otorgo consentimiento a PrimeHealth Physicians, LLC para inscribirme en el Programa ePrescribe. Declaro que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.

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ACKNOWLEDGMENT OF OUR NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

I hereby acknowledge that I have received or have been given the opportunity to receive a copy of PrimeHealth Physicians, LLC Notice of Privacy Practices. By signing below I am ''only" giving acknowledgment that I have received or have had the opportunity to receive the Notice of our Privacy Practices.

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