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Elite Women's Care Center

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Autorización para Divulgación de Información Medica

Al firmar esta forma, le doy autorización a Elite Women’s Care Center, PA de divulger mi información medica confidencial. Doy mi consentimiento de divulger todo mi expediente medico, incluyendo información sobre VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y/o drogas al susodicho Elite Women's Care Center, PA. Mi autorizción libera al proveedor de esta información de cualquier responsabilidad derivada del cumplimiento de esta autorización.

Favor de llenar toda la información requerida por completo.

Información Epecial Solicitada: Especifique Período de Tiempo Solicitado (Favor de Marcar Uno)

Este y cualquier documento accompañiante en esta transmissión puede contener información medica confidencial que es legalmente privilegiada. Si usted no es el recipiente destinado, por la presente es notificado que cualquier revelación, copia, distribucción, or acción tomada en relacción a los contenidos en este documento estan estrictamente prohibidos. Si usted a recibido esta informacción por error, favor de notificar al remitente

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