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Autorización para Divulgación de Información Medica

Al firmar esta forma, le doy autorización a Elite Women’s Care Center, PA de divulger mi información medica confidencial. Doy mi consentimiento de divulger todo mi expediente medico, incluyendo información sobre VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y/o drogas al susodicho Elite Women's Care Center, PA. Mi autorizción libera al proveedor de esta información de cualquier responsabilidad derivada del cumplimiento de esta autorización.

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