New Patient Form - Spanish - Elite Women's Care Center

NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCIÓN:

CIUDAD:

ESTADO:

CODIGO POSTAL: ___

TELEFONO‐CASA:

CELLULAR:

CORREO ELECTRONICO:

MARQUE UNO:

ESTUDIANTE T/C ESTUDIANTE M/T EMPLEADA

MARQUE UNO

SOLTERA CASADA OTRO

PACIENTE

EMPLEADOR/ESUELA:

DIRECCIÓN DE EMPLEADOR/ESCUELA

TELEFONO DE EMPLEADOR/ESCUELA

FECHA DE NACIMIENTO:

NO. SOCIAL:

CONTACTO DE EMERGENCIA (NOMBRE Y NO.):

PREFERENCIA DE CONTACTO:

CELULAR:

TELEFONO DE CASA

CORREO ELECTRONICO

NOMBRE DE PACIENTE

EDAD

INFORMACIÓN DE SEGURO PRINCIPAL

CO. DE SEGURO:

DIRECCIÓN DE RECLAMOS:

CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL:

NO. DE GRUPO:

NO. DE IDENTIFICACION DE POLICA#:

INFORMACIÓN DE SEGURO SECUNDARIO

CO. DE SEGURO:

DIRECCIÓN DE RECLAMOS:

CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL:

NO. DE GRUPO:

NO. DE IDENTIFICACION DE POLICA:

YO AUTORIZO PAGO DE BENEFICIOS MEDICOS A ELITE WOMEN’S CARE CENTER, PA POR CUALQUIER Y TODOS LOS SERVICIOS NO PAGADOS A LA HORA DE LOS SERVICOS. YO AUTORIZO A ELITE WOMEN’S CARE CENTER, PA QUE REVELE CUALQUIER INFORMACIÓN NECESSARIA PARA LA TERMINACION DE MIS RECLAMOS DE SEGURO A CUALQUIER COMPAÑIA DE SEGURO, MEDICO, O PLAN DE HOSPITAL.

PACIENTE

FECHA

GUARDIAN LEGAL DEL PACIENTE

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD

HISTORIAL MEDICO:

Numero de:

Embarazos

Abortos Espontaneos

Niños Vivos

Partos

Abortos Inducidos

Favor de apuntar embarazos en orden de 1ero a el ultimo

Short text field

Parte Uno

FETCHA

SEXO

masculino hembra

PESO

Add Row

NOMBRE DE PACIENTE

EDAD

Apunte cirugias previas (tipo de cirugia y fecha)

Da usted permiso a darle una transfusión de sangre por razones medicas?

Fecha de su ultimo ciclo menstrual

Sus ciclos son regular?

Yes / Si No

Describa problemas con sus ciclos:

Tipo de anticonceptivos

Desea cambiar de anticonceptivos?

Yes / Si No

Que metodos de anticonceptivos le interesan?

Sabe si su mama tomo DES or otro tipo de hormonas durante su embarazo con usted?

Tocante a sus organos femeninos

Check if it applies

Sangrado anormal

Clamidia/Gonorrea/Sifilis/Herpes

Verugas Genitales

Infecciones Pelvicas

Embarazo ectópico

Tumores en la Matriz o Ovarios

Apunte todos los medicamentos que este tomando actualmente. (incluya medicamentos herbals o drogas compuestas)

Apunte si tiene alergias a medicamentos.

Toma bebidas alcohólicas?

Yes / Si No

Que tantas, numero de bebidas, cervezas, copas de vino por semana?

Fuma?

Yes / Si No

Que tantas cajetillas por dia/semana?

Usa otro tipo de droga?

Si / Yes No

Que Tipo?

NOMBRE DE PACIENTE

EDAD

Historial Familiar Medico: Hay un miembro de su familia con historia de:

Cancer

Quien/Tipo?

Enfermedad (de herencia)Congenital

Quien?

Diabetes

Quien?

Enfermedad del Corazon

Quien?

Alta Presión

Quien?

Colesterol alto

Quien?

Enfermedad de Riñón

Quien?

Atraso mental

Quien?

Osteoporosis

Quien?

Gemelos

Quien?

Fecha de ultimo Papnicolaou

Resultado

Fecha de ultimo Mammograma

Resultado

Fecha de ultimo Densidad de Huesos

Resultado

Fecha de ultima Colonoscopia

Resultado

A tenido un Papnicolaou anormal?

Tratamiento?

Esta activa sexualmente?

Aguna queja o molestia?

Razon por la visita de hoy

Que cambios a tenido en su vida recientemente?

Nombre de farmacia y numero de telefono

Necesita recetas para un mes o de 90 dias? _

Como se entero de nosotros?

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