Informacion Del Paciente

Para ser llenado por el paciente en el momento de la cita

Please correct the errors described below.

Por favor elige uno:

Informacion Del Individuo Responsable (Si el Paciente es un menor de edad)

Asegurado de Poliza (Si es diferente de Paciente)

Contacto de Emergencia

Información del asegurado (solo si está asegurado)

Asignacíon de Beneficios del Seguro: En el caso que el firmante tiene derecho a beneficios de cualquier tipo como parte de cialquier paciente de cobertura de póliza de seguro o un tercero responsable al paciente, dijo beneficios quedan asignados a ENTA para aplicacíon a cuenta del paciente. El abajo firmante será responsable de cualquer y todos los cargos no cubiertos por una póliza de seguros o pólizas.

Acuerdo Financiero: El abajo firmante se compromete, si firma como un paciente o un agente, que en la consideración de los servicos a ser prestados al paciente, él o ella presente individualmente obliga a sí mismo para pagar el saldo colección, el abajo firmante gastos de colecciones razonables o abogado. En caso de pago en efectivo por servicios o si el pacente es por pagar, pago completo es debido al tiempo se prestan servicios.

Liberación de la Información: Letras de ENTA pueden revelar todo o cuualquier parte del registro del paciente a cualqier persona natural o jurídica que sea o pueda ser responsable bajo un contrato con ENTA, al paciente o a un miembro de la familia o el empleador del paciente para todos o parte de los cargos de ENTA, incluyendo pero no limitado a: hospital o servico medico de empresas, compañías de compensación del trabajador, fondos de bienestar o asistencia pública, fundaciones privadas u organiizaciones benéficas o del paciente o del fiador empresario / s. ENTA deberá cumplir con la Ley Federal de privacidad y HIPAA y no divulgarán información paciente a personas no authorizada para recibir dicha bajo estas regulaciones.

Testifico que la información que he proporcionado a ENTA es verdadera y exacta y estoy de acuerdo en los términos señalados anterior mente.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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