Para ser llenado por el paciente en el momento de la cita
Asignacíon de Beneficios del Seguro: En el caso que el firmante tiene derecho a beneficios de cualquier tipo como parte de cialquier paciente de cobertura de póliza de seguro o un tercero responsable al paciente, dijo beneficios quedan asignados a ENTA para aplicacíon a cuenta del paciente. El abajo firmante será responsable de cualquer y todos los cargos no cubiertos por una póliza de seguros o pólizas.
Acuerdo Financiero: El abajo firmante se compromete, si firma como un paciente o un agente, que en la consideración de los servicos a ser prestados al paciente, él o ella presente individualmente obliga a sí mismo para pagar el saldo colección, el abajo firmante gastos de colecciones razonables o abogado. En caso de pago en efectivo por servicios o si el pacente es por pagar, pago completo es debido al tiempo se prestan servicios.
Liberación de la Información: Letras de ENTA pueden revelar todo o cuualquier parte del registro del paciente a cualqier persona natural o jurídica que sea o pueda ser responsable bajo un contrato con ENTA, al paciente o a un miembro de la familia o el empleador del paciente para todos o parte de los cargos de ENTA, incluyendo pero no limitado a: hospital o servico medico de empresas, compañías de compensación del trabajador, fondos de bienestar o asistencia pública, fundaciones privadas u organiizaciones benéficas o del paciente o del fiador empresario / s. ENTA deberá cumplir con la Ley Federal de privacidad y HIPAA y no divulgarán información paciente a personas no authorizada para recibir dicha bajo estas regulaciones.
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