Informacion Del Paciente

Apellido Nombre:

Primero Nombre:

Segundo Nombre:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Dirección Postal:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

De Teléfono en Casa #:

De Celular #:

De Teléfono del Trabajo #:

Ext:

Fecha de Nacimiento:

De Seguro Social #:

Dirección de correo electrónico:

Farmacia:

Empleador:

Sexo:

Hombre Mujer

Estado Civil:

Soltero Casado Divorciado Viudo

Por favor elige uno:

Preferir Mensajes:

De la Mañana De la Tarde

Raza:

Asiático-Nativo Hawaiano Blanco Hispano Negro o Afroamericano Otro Se Niego a Reportar

Etnicidad:

Hispano o Latino No soy Hispano o Latino Se Niego a Reportar

Médico de Atención Primaria:

Médico de Referencia:

Informacion Del Individuo Responsable (Si el Paciente es un menor de edad)

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

De Teléfono #:

De Seguro Social #:

Relación con Paciente:

Asegurado de Poliza (Si es diferente de Paciente)

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

De Teléfono #:

De Seguro Social #:

Empleador:

Relación con Paciente:

Contacto de Emergencia

Nombre:

De Teléfono #:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Relación con Paciente:

Se le permitirá al contacto de emergencia el acceso a la información médica del paciente / HIPAA?

Sí No

Información del asegurado (solo si está asegurado)

Compañía de Seguro:

De Teléfono #:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

De Grupo #:

De Poliza #:

De Identificación de Miembro #:

Compañía de Seguro:

De Teléfono #:

La Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

De Identificación de Miembro #:

De Poliza #:

De Identificación de Miembro #:

Asignacíon de Beneficios del Seguro: En el caso que el firmante tiene derecho a beneficios de cualquier tipo como parte de cialquier paciente de cobertura de póliza de seguro o un tercero responsable al paciente, dijo beneficios quedan asignados a ENTA para aplicacíon a cuenta del paciente. El abajo firmante será responsable de cualquer y todos los cargos no cubiertos por una póliza de seguros o pólizas.

Acuerdo Financiero: El abajo firmante se compromete, si firma como un paciente o un agente, que en la consideración de los servicos a ser prestados al paciente, él o ella presente individualmente obliga a sí mismo para pagar el saldo colección, el abajo firmante gastos de colecciones razonables o abogado. En caso de pago en efectivo por servicios o si el pacente es por pagar, pago completo es debido al tiempo se prestan servicios.

Liberación de la Información: Letras de ENTA pueden revelar todo o cuualquier parte del registro del paciente a cualqier persona natural o jurídica que sea o pueda ser responsable bajo un contrato con ENTA, al paciente o a un miembro de la familia o el empleador del paciente para todos o parte de los cargos de ENTA, incluyendo pero no limitado a: hospital o servico medico de empresas, compañías de compensación del trabajador, fondos de bienestar o asistencia pública, fundaciones privadas u organiizaciones benéficas o del paciente o del fiador empresario / s. ENTA deberá cumplir con la Ley Federal de privacidad y HIPAA y no divulgarán información paciente a personas no authorizada para recibir dicha bajo estas regulaciones.

Testifico que la información que he proporcionado a ENTA es verdadera y exacta y estoy de acuerdo en los términos señalados anterior mente.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Paciente o firma garante (tutor si pacientes menores de 18 años):

Fecha:

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