Para las familias que han establecido relaciones con nuestra práctica, puede ser conveniente disponer de autorización de archivo para recibir atención médica para los niños cuando los padres no puedan estar presentes para el tratamiento. Este formulario autoriza a Oído, Nariz, y Garganta Asociados para proporcionar atención médica o tratamiento a un menor que se acompaña a una consulta de un adulto que no es padre o tutor legal del menor.
Nombro a
quien es mi hijo/hija
por consentimiento a la entrega de atención médica para mi hijo/hija
en mi ausenicia.
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento por escrito a Oído, Nariz, y Garganta Asociados.
Si la naturaleza de la asistencia medica no es rutinaria o considerada urgente, por favor póngase en contacto conmigo (nosotros) en cuanto a la asistencia medica de mi hijo/hija por los números de teléfonos siguientes:
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
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