Sinclair Health Clinic: Solicitud de Nuevo Paciente

Please correct the errors described below.

Gracias por su interés en ser paciente a La Clinica de Salud Del Dr. Terry Sinclair (Dr. Terry Sinclair Health Clinic). Muchos personas les encantaría ser pacientes aqui, pero solo podemos ayudar a los que nos nesecitan más. Necesitamos información para ver si califica. Millonarios por favor no aplicar! Este es un formulario seguro, encriptado, y compatible con HIPAA. Su información está muy protegida.

Esta información no es requerida. Necesitamos su numero de Seguro Social o Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN: Individual Taxpayer Identification Number) para aceder a medicamentos baratos. Esto puede ahorrarle en cientos de dólares.

Si vive en un refugio, puede poner el nombre del refugio aquí. Si vive en la calle, escriba "No Disponible".

    Please upload a file

    Complete la siguiente sección solo si NO tiene seguro medico.

    Identificación y Documentos Personales.

      Please upload a file
        Please upload a file

        Prueba de Domicilio

        Necesitamos un documento que tenga su nombre, domicilio, y fecha. Esto puede incluir: Foto de licencia de conducir/identificacion/permiso de conducir del estado de Virginia, alquiler de apartamento o casa, factura de servicios públicos (billes de utilidades) más reciente, carta de un refugio para personas sin hogar, o seguro de auto.

        NO aceptamos apartados postales (PO Boxes).

          Please upload a file

          Preguntas sobre su empleo e ingresos

          Tenemos que preguntar sobre sus ingresos para verificar si califica. Solo brindamos atención a personas que alcanzan el 300% del nivel federal de pobreza o menos.

          Fuentes de Ingreso y Cantidad Por Mes

          ¿Cuánto dinero gana de lo siguiente por mes?

          Jubilación, Seguridad de Ingreso Suplementario, Seguridad de Ingreso para Discapacitados, Pensión Alimenticia, Manutención de niños
          Manutención de niños, Pensión Alimenticia y acuerdos obligatorios de la corte
          Dividendos, ganancias capital, u otros ingresos de familiares y amigos
            Please upload a file
              Please upload a file

              Miembros del Hogar

              Recuerde que un hogar es usted, su cónyuge y otros dependientes (o quien esté en su declaración de impuestos más reciente).

              Un hogar = Usted + Esposa(o) + Dependientes de impuestos. Por ejemple: su hijos de menos de 21 años que usted cuide y cualquier depende si los reclama en sus impuestos. No incluya compañeros de cuarto.

              Haga aquí para agregar otro miembro de la familia.

                Please upload a file

                Yo certifico que esta información es verdadera y exacta. He recibido, leído y entendido la guía para Pacientes. Entiendo que para ser un paciente en la Clínica Sinclair (Sinclair Health Clinic), debo cumplir con todos los requisitos. Estoy de acuerdo en que Sinclair Health Clinic sea mi médico de cabecera. Yo entiendo que si a sabiendas oculto información o proporciono información falsa, puede ser motivo de despido permanente y ser responsable de cualquier factura incurrida. Autorizo al personal Sinclair Health Clinic para discutir y verificar cualquier información. Además autorizo Sinclair Health Clinic a compartir esta información con el Centro Médico de Winchester en caso de que sea referida allí para servicios. No tengo cobertura de medicamentos recetados. Estoy de acuerdo en permitir Sinclair Health Clinic completar cualquier proceso de inscripción de asistencia al paciente en mi nombre, que puede incluir la divulgación de información personal y médica. También autorizo a Sinclair Health Clinic compartir información médica y financiera con cualquier y todos los proveedores farmacéuticos y RxPartnership para fines de auditoría y elegibilidad. Notificaré inmediatamente a la Clínica Sinclair de cualquier cambio en mis ingresos, hogar o estatus del seguro.

                Your information will be encrypted.