PATIENT FORM - SPANISH

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INFORMACION DEL PACIENTE

www.engortho.com | info@engortho.com | 303 498-0351 | 970 542-2500

HISTORIA MEDICA

Por favor de circular Si O No (Si la respuesta es si, por favor de llenar los datos)

HISTORIA DENTAL

Padece oh a padecido alguna de estas condiciones?

INFORMACION DE AZEGURANZA DENTAL

(Si tiene cobertura doble, complete la informacion)

Estamos comprometidos en brindarle el mejor cuidado posible a nuestros pacientes. Estamos entusiasmados en ayudarles a recibir el maximo beneficio de su aseguranza dental. Para lograr estos objetivos, necesitamos su ayuda y comprension sobre nuestra poliza de pagos

El pago para los servicios sera debido en el momento que estos sean rendidos, a menos que nuestro personal haya aprobado los arreglos de pago por adelantado. Aceptamos efectivo, cheque, Master Card, Visa y Discover. Los cheques botados oh saldos con mas de 30 dias seran sujetos a una tarifa de $30 por mes. Con mucho gusto le ayudaremos a someter todos los reclamos de aseguranza por cualquier costo relacionado al cuidado rendido en nuestra oficina. Es su responsabilidad asegurarse de que tengamos la informacion de aseguranza mas reciente y actualizada, esto incluye polizas de aseguranza secundarias.

Debemos recalcar que como proveedor de atencion dental, nuestra relacion es con nuestros pacientes y sus familias y no con sus respectivas companias de seguro. Si bien, la presentacion de reclamos de seguros es una cortesia que brindamos a nuestros pacientes, todos los cargos son su responsabilidad a partir de la fecha en que se prestan los servicios. Tomamos en cuenta de que los problemas financieros temporales pueden afectar los pagos hacia su cuenta. Si surgen tales problemas, to alentamos a que se comunique con nosotros de inmendiato para obtener asistencia en la administracion de su cuenta. Si tiene alguna pregunta sobre la informacion anterior o cualquier duda con respecto a la cobertura del seguro, no dude en comunicarse con nostros. Estamos aqui para ayudarle!

Entiendo y acepto que, independientemente del estado de mi seguro, soy responsable en ultima instancia del saldo de mi cuenta por cualquier servicio profesional prestado.

AUTORIZACION PARA EL USO Y DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA

C0MPLETE SOLO Sl ENG ORTHODONTICS PUEDE COMPARTIR INFORMACION DEL PACIENTE CON OTRAS PERSONAS: PADRASTROS, HERMANOS, ABUELOS, CONYUGUE, AMIGOS ETC. Sl NO HAY NADIE CON QUIEN QUIERA COMPARTIR SU INFORMACION, DEJE EN BLANCO Y FIRME EN LA LINEA INFERIOR.

Yo, (nombre del padre/guardian si el paciente es menor de 18 anos), autorizo a Eng Orthodontics que comparta la informacion indicada con las personas que se enumeran a continuacion.

Autorizo a Eng Orthodontics que se comunique con las personas mencionadas anteriormente para transmitir la informacion mencionada anteriormente con respecto al paciente en caso de que Eng Orthodontics no pueda comunicarse conmigo.

Entiendo que puedo cancelar/revocar esta autorizacion notificando por escrito a Eng Orthodontics mi intencion de revocar la autorizacion o cambiar los nombres de las personas con las que se puede compartir la informacion.

Tenga en cuenta que si el paciente es menor de 18 anos un tutor legal debe estar presente durante la consulta inicial o debe completar esta pagina con el nombre de las personas que Ilevan al paciente al examen.

AVISO DE PRIVACIDAD

Este Aviso describe como su formacion medica y dental puede utilizarse y divulgarse y como puede obtener acceso a esta informatcion. Por favor de leer cuidadosamente

Entendemos que la privacidad de su informacion personal es importante para usted. Como su oficina de ortodoncia, creemos que su derecho a la privacidad es una parte fundamental de su tratamiento; como tal; queremos que entienda nuestras practicas de privacidad y procedimientos. Si tiene cualquier pregunta sobre estas plizas por favor no dude en llamarnos al (303)498-0351.

Informacion que Recopilamos sbre usted

Recopilamos infomacion personal acerca de usted y su familia como parte de nuestro proceso de pacientes nuevos, en el transcurso de su atencion, y de otras entidades de salud que usted utiliza, tales como: otros dentistas y especialistas, instalaciones de procesamiento de imagenes, laboratorios y su compania de seguros. Esta informacion personal incluye elementos como su nombre, direccion, numero de telefono, fecha de nacimiento, numero de seguro social, empleador, historial de salud, poliza de
seguro e informacion de cobertura y cualquier informacion que usted proporcione. Durante el curso de su tratamiento recopilaremos informacion dental sobre diagnostico, planes de tratamiento, progreso y resultados de la prueba o algunas radiografias.

Como se Utiliza su Informacion

La informacion personal y de salud puede utilizarse y divulgarse con su consentimiento general para fines de tratamiento, pago u operaciones de atencion medica de rutina. Esto significa que podemos enviar su informacion a otros dentistas o instalaciones involucradas en su tratamiento, asi como a su compania de seguros o una agencia de coleccion para obtener el pago. Esto incluye la presentacion electronica de la informacion para efectos de reclamacion de seguro. Esto tambien incluye el contacto con usted y su familia para proveer recordatorios de citas o informacion sobre el tratamiento. Cualquier otro uso de la informacion requiere una autorizacion firmada por usted, el paciente o tutor y puede se revocado en cualquier momento con una solicitud por escrito. Eng Orthodontics no vende la informacion del paciente a un tercer partido. En ciertos casos de interes de salud publica somos obligados a revelar cierta informacion a organizaciones de salud locales, estatales o nacionales o agencias gobernamentales.

Salvaguardar su Informacion de Salud y Personal

Estamos obligados po ley a (1) Asegurarnos que la informacion medica que lo identifica se mantenga privada, (2) Proporcionarle nuestro aviso de privacidad y (3) cumplir con los terminos establecidos en el aviso de privacidad. Como un medio de proteger su privacidad, restringimos el acceso a su informacion personal y salud. Solo aquellos empleados que necesitan la informacion para completar su trabajo y proporcionar servicio de calidad a ussted.

Eng Orthodontics mantiene salvaguardias fisicas, electronicas y de procedimientos para cumplir con las regulaciones estatales y federales que protegen su informacion personal y de salud. Si siente que su privacidad ha sido violada, usted tiene el derecho a presentar una queja con el Departamento de salud y servicios humanos. Una queja de ninguna manera influira en el curso del tratamiento con nuestra oficina.

Cambios a Nuestro Aviso de Privacidad

Todos los pacientes nuevos resiviran una copia de nuestro Aviso de Privacidad. Eng Orthodontics ocasionalmente revisa el Aviso de Privacidad y se reserva el derecho a modificarla. Notificacion de cambios estara disponible en la recepcion antes de la fecha efectiva de cualquier cambio

El Derecho a Restringir uso de la Informacion

Usted tiene el derecho a solicitar restricciones a nuestros usos o divulgaciones de su informacion personal o de salud, aunque no estamos obligados a aceptar estas restricciones. Una vez que se ha procesado su solicitud, esta permanecera en efecto hasta que usted solicite un cambio.

Reconocimiento de Paciente

He revisado al Aviso de Privacidad de Eng Orthodontics y entiendo que mi nombre y mis registros diagnosticos pueden utilizarse para propositos educativos y promocionales.

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