New Patient Packet

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Nombre del seguro primario:

Nombre del titular de la póliza:

Fecha de Nacimiento:

Relación del titular de la póliza con el paciente:

Nombre del seguro secundario:

Nombre del titular de la póliza:

Fecha de Nacimiento:

Relación del titular de la póliza con el paciente:

AUTORIZACION

Autorizo que se realice el pago a la Children's Clinic of El Paso y autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para procesar reclamos por los servicios prestados a mi hijo. Autorizo a Children's Clinic of El Paso, como titular de información médica u otra información sobre mi hijo, a divulgar a las compañías de seguros, planes de salud, agencias o representantes de cualquier compañía que maneje los reclamos de mi hijo, cualquier información necesaria para este o cualquier otro reclamo para servicios obtenidos de Children's Clinic of El Paso.

AVISO DE PRIVACIDAD

He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad para la Children's Clinic of El Paso.

Con la firma a continuación, hè leído, entiendo y acepto el Consentimiento / Autorización, la Política financiera, la Política de seguro y el Aviso de privacidad para la Children's Clinic of El Paso.

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Firma del garante /padre/tutor legal

Fecha

Nombre del garante /padre/tutor legal (Por favor imprimir)

NUEVA INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Dirección de envio:

Género:

Mujer Hombre

INFORMACIÓN PARA PADRES O TUTORES

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

SS #:

Numero del Cellular:

Teléfono de casa:

Dirección de envio:

Relacion hacía el niño:

MADRE PADRE GUARDIÁN LEGAL

OTRA INFORMACIÓN PARA PADRES O TUTORES

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

SS #:

Numero del Cellular:

Teléfono de casa:

Dirección de envio:

Relacion hacía el niño: (marque uno)

MADRE PADRE GUARDIÁN LEGAL

Si el paciente está bajo el cuidado de alguien que no sea un padre biológico, proporcione la documentación legal de la tutela / custodia legal

CONTACTO DE EMERGENCIA -

Fuera de la casa

Add new Emergency Contact

HISTORIA MÉDICA INICIAL

Nombre del Paciente:

Fecha de Nacimiento:

Género:

Mujer Hombre

Fecha:

Formulario completado por:

Relacion:

HISTORIA FAMILIAR:

(Enumere todos los miembros de la familia que viven en la casa del paciente)

Add new row

Los Padres:

Casado Divorciado Apartado Soltero

Si está separado / divorciado, ¿quién tiene la custodia del paciente?

¿Hay hermanos viviendo fuera de casa

Si No

En caso afirmativo, indique el nombre, la edad y el lugar donde viven.:

¿Su hijo va a la guardería?

Si No

Dónde :

¿Su hijo va a la escuela?

Si No

Dónde :

¿Hay alguien en tu familia fuma?

Si No

Dónde : Interior/Exterior/Ambos

¿Su familia tiene mascotas?

Si No

Tipo:

¿Su familia usa cinturones de seguridad / asientos de coche?

Si No

Comments:

¿Su familia tiene agua de pozo?

Si No

Comments:

HISTORIA DE NACIMIENTO

¿En qué hospital nació su hijo?

Nació su hijo:

Temprano A Tiempo Tarde

Si temprano cuántas semanas de gestación ?

¿Su hijo nació de Cesarean?

Yes No

Si es así por qué ?

¿Su hijo tuvo algún problema después del nacimiento ?

Yes No

Si si, que?

¿Tenía mamá alguna complicación con el embarazo?

Yes No

Si si, que?

HISTORIAL MÉDICO PASADO

¿Su hijo es alérgico a algún medicamento?

Si No

En caso afirmativo, por favor comente

¿Alguna vez ha hospitalizado a su hijo?

Si No

En caso afirmativo, por favor comente

¿Tu hijo ha tenido alguna cirugía?

Si No

If yes, please comment

¿Tiene su hijo algún problema de desarrollo?

Si No

If yes, please comment

¿Tiene su hijo alguna afección médica grave o problemas crónicos?

Si No

If yes, please comment

¿Ha tenido su hijo accidentes o lesiones graves?

Si No

If yes, please comment

¿Está su hijo retrasado con las vacunas?

Si No

If yes, please comment

¿Su hijo toma algún medicamento? (sin receta o receta)

Yes No

If yes, please comment

FAMILY HISTORY

(Any parents, siblings, grandparents, aunts, uncles who have the following)

Allergies

Yes No

Relationship

Eye Problems

Yes No

Relationship

Asthma

Yes No

Relationship

Hearing Problems

Yes No

Relationship

Heart Disease

Yes No

Relationship

Mental Illness

Yes No

Relationship

High Cholesterol

Yes No

Relationship

Seizure Disorder

Yes No

Relationship

Diabetes

Yes No

Relationship

Cancer

Yes No

Relationship

Thyroid Disease

Yes No

Relationship

Birth Defects

Yes No

Relationship

Anemia

Yes No

Relationship

Tuberculosis

Yes No

Relationship

Kidney Disease

Yes No

Relationship

Drug / Alcohol Abuse

Yes No

Relationship

Liver Disease

Yes No

Relationship

Bleeding Disorders

Yes No

Relationship

Immune Problems

Yes No

Relationship

Eczema

Yes No

Relationship

Gastrointestinal

Yes No

Relationship

REVIEW OF SYSTEMS

(Does your child had or has any of the following problems or concern)

Asthma, Wheezing

Yes No

Comment if Yes

Skin Problems

Yes No

Comment if Yes

Anemia

Yes No

Comment if Yes

Seizures

Yes No

Comment if Yes

Vision / Eye Problems

Yes No

Comment if Yes

Frequent Headaches

Yes No

Comment if Yes

Ear Infections

Yes No

Comment if Yes

Diabetes

Yes No

Comment if Yes

Nasal Problems

Yes No

Comment if Yes

Thyroid Problems

Yes No

Comment if Yes

Heart Murmurs

Yes No

Comment if Yes

Bleeding Disorder

Yes No

Comment if Yes

Liver Problems

Yes No

Comment if Yes

Chicken Pox

Yes No

Comment if Yes

High Blood Pressure

Yes No

Comment if Yes

Developmental issues

Yes No

Comment if Yes

Pneumonia

Yes No

Comment if Yes

Attention problems

Yes No

Comment if Yes

Abdominal Pain

Yes No

Comment if Yes

Sleep issues

Yes No

Comment if Yes

Constipation

Yes No

Comment if Yes

Allergies

Yes No

Comment if Yes

Joint pain or swelling

Yes No

Comment if Yes

Menstrual problems

Yes No

Comment if Yes

Broken bones

Yes No

Comment if Yes

Drug or Alcohol use

Yes No

Comment if Yes

Bladde Problems

Yes No

Comment if Yes

Frequent strep throat

Yes No

Comment if Yes

Hearing Problems

Yes No

Comment if Yes

Bedwetting/Soiling

Yes No

Comment if Yes

Other

soy el padre legal/o guardian der

fecha de nacimiento

, un paciente bajo cuidaddo de Children's Clinic of El Paso, P.A.

En el evento que yo no pueda acompañar lo(a) a Children's Clinic of El Paso, P.A. Yo autorizo la siguiente persona(s) que sirva como mi representante y traer a mi hijo(a) a la oficina para tratamiento incluyendo pero no limitado a reexaminación, inyecciones, y otros procedimientos diagnósticos. Yo autorizo Children's Clinic of El Paso, P.A., sus doctores y empleados, que provean información medica a la(s) siguientes persona(s)pertinente a mi hijo(a) y su cuidado inmediato, y autorizo tratamiento para mi hijo(a) como si yo estuviese presente.

Add new row

Padre/Madre/Guardian

Fecha

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAR

Soy el padre / tutor de (Input Name below) , tengo el derecho legal de consentir el tratamiento médico y quirúrgico para este paciente.

Autorizo voluntariamente la atención médica, el tratamiento y las pruebas de diagnóstico queChildren's Clinic of El Paso, P.A. y sus asociados o asistentes designados consideran necesarios para este niño

Entiendo que al firmar este formulario, doy permiso a los médicos, enfermeras, asistentes médicos y otros proveedores de atención médica en este consultorio médico para brindar tratamiento a este niño siempre que este niño sea un paciente en este consultorio o hasta que me retire mi consentimiento

Nombre del Paciente

Fecha de nacimiento

Padre/Madre/Guardian

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Firma

Fecha

POLÍTICA FINANCIERA

Children's Clinic of El Paso desea aprovechar esta oportunidad para dar la bienvenida a los nuevos miembros a nuestra práctica y agradecer a nuestros pacientes que regresan. Para evitar confusiones con respecto a nuestra política de facturación actual, revise lo siguiente y firme a continuación. Se proporcionará una copia para sus registros a pedido.

Los copagos se deben pagar antes de ser atendido por el médico o la enfermera. Si no puede pagar su co pago al momento dei servicio, debe hacer arreglos con el administrador de la práctica antes de su cita. Se puede aplicar un cargo por servicio por no pagar su copago al momento del servicio.
Si su hijo es atendido por una visita de bienestar y también recibe tratamiento por una afección médica, su compañía de seguros puede procesar la visita con un copago o coseguro, del cual usted será responsable.
Si no tiene seguro o está subasegurado o está sujeto a un deducible, el pago se debe al momento del servicio.
Los pacientes privados que pagan son elegibles para un descuento solo si el pago se realiza al momento del servicio. Por favor, pregunte a la persona de recepción para más detalles.
Aceptamos efectivo, Visa y Mastercard para su conveniencia.
Todos los arreglos de pago deben hacerse con el administrador de la práctica antes de que su hijo sea visto. Si se permiten los arreglos de pago, es su responsabilidad enviar el pago dentro de los 30 días, ya sea que reciba o no un estado de cuenta.
Es posible que solo se le envien tres declaraciones antes de que comencemos los procedimientos de cobro.Todas las cuentas enviadas a una agencia externa para cobros se cobrarán hasta una tarifa de cobro del 35% y cualquier descuento aplicado se agregará nuevamente a su cuenta.
Verificaremos la cobertura a través del sitio web de su compañía de seguros o por teléfono. Si las computadoras y / o los sistemas telefónicos están caídos y no podemos confirmar la cobertura, o si su hijo no es elegible, usted será responsable del pago total al momento del servicio.
Quien lleve a su hijo a la oficina es responsable del pago. Esto-incluye abuelos, niñeras y otros cuidadores.Complete el formulario de Consentimiento para tratar nombrando específicamente a cualquier persona que no sea un padre autorizado para acompañar a su hijo a nuestra oficina y dándonos permiso para divulgar la información médica de su hijo a esta persona.
Nadie menor de 18 años será tratado sin un padre presente.
¡Tenga en cuenta su cobertura de seguro! Hacemos todo lo posible para verificar la cobertura y los beneficios antes de ver a su hijo, pero esto no es una garantía de cobertura. Debe saber si tiene un deducible o cose-guro, si tiene cobertura para niños sanos, si necesita referencias, si un médico es un médico de la red, etc.Llame a su compañía de seguros si tiene alguna pregunta.
12. Traiga la tarjeta de seguro actual de su hijo y / o la tarjeta actual de Medicaid a cada visita. Asegúrese de que Patricia Azarcon-Samonte, M.D. sea su proveedor de atención primaria.
La información del seguro se debe proporcionar al momento del servicio. Si no se proporciona información de seguro actualizada a nuestra oficina dentro del límite de llenado oportuno de su póliza de seguro, el saldo será responsabilidad del paciente. Tenga en cuenta que la presentación oportuna puede ser de tan solo 60 días.
Presentamos su seguro como cortesía. Si no recibe el pago de su compañía de seguros dentro de los 60dias, el saido es su responsabilidad.
Si lo envían a un especialista y su seguro requiere una referencia, comuníquese con la oficina una vez que tenga programada la cita. Necesitamos saber la fecha y hora de la cita para completar la referencia. La mayoría de los seguros requieren un aviso de al menos 48 horas para la derivación. No espere para contactarnos el día de la cita de su hijo.
No damos reembolsos de tarjetas de crédito. Con mucho gusto acreditaremos su cuenta.

Apreciamos tu cooperación. Infórmenos si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con el seguro o la cuenta de su hijo.

Acepto la responsabilidad financiera del niño mencionado anteriormente y reconozco que al firmar a continu-ación, he leído y entiendo esta política de facturación. Previa solicitud, se proporcionó una copia de esta política para mis registros.

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Firma de los padres

Fecha

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE MENSAJE DE TEXTO

Children's Clinic of El Paso está en el proceso de ofrecer notificaciones de mensajes de texto para recordatorios de citas y otra información relacionada con el cuidado del paciente. Si desea tener la oportunidad de recibir información de este tipo, por favor proporcione su número de mensaje de texto a continuación. Este servicio no se debe confiar solamente en, pues la responsabilidad de atender y de cancelar citas todavía descansa con usted, pero esperamos que esto hará las cosas más fáciles.

Comenzaremos a utilizar este sistema una vez que tengamos bastantes con entimientos de los padres/de los guardas de nuestros pacientes.Las tarifas de mensajería de texto estándar se aplicancomo se estipula en su plan inalámbrico (comuniquese con su compañía para obtener información sobre los planes de precios y detalles).

Los textos se generan utilizando una instalación segura, sin embargo se transmiten a través de una red pública a un dispositivo personal que puede no ser seguro. No transmitiremos ninguna información que permita identificar a un paciente individual.

CONSENTE a la práctica poniéndome en contacto con por el texto.

NO CONSENTE a la práctica de contactarme por texto.

Nombre del paciente:

Fecha de Nacimiento:

Numero de Telefono del Cellular:

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Firma:

Fecha:

Política de "NO PRESENTACION"

Children's Clinic of El Paso se dedica a brindar una excelente atención al paciente. Las citas que se pierden obstaculizan nuestra capacidad de proporcionar la más alta calidad de atención posible.

Si un paciente no puede asistir a una cita, se le pide que se ponga en contacto con la oficina 24 horas antes de lahora de nombramiento. Si una cita no se cumple, o no se cancela, se considerará un "NO PRESENTACION".

Después de las 3 citas de "NO PRESENTACION", el padre o tutor tiene dos opciones:

Pague una tarifa de $20.00 por falta de cita. Cada cita perdida después de eso se cobrará una tarifa adicional de $ 20.00 por cita perdida.
O el padre o tutor y todos los pacientes en la cuenta serán despedidos de la práctica y se les pedirá que encuentren otro pediatra. Si el padre o tutor decide ser despedido, no habrá ningún cargo.

Si el padre o tutor decide dejar nuestra práctica y la compañia de seguros de un paciente o Medicaid ha asignado al paciente a nuestra oficina, se contactará a la compañía de seguros o Medicaid para que el paciente sea reasignado a la oficina de otro médico de atención primaria.

Como cortesía, nuestra oficina intentará comunicarse con el padre de la cita de su hijo el día anterior. Sin embargo, si no podemos hacer contacto, sigue siendo obligación de los padres mantener o cancelar la cita.

La intención de esta política es prevenir retrasos y atención y utilizar el tiempo del médico de manera más eficiente al reducir los espacios de citas no utilizados y hacer que esos tiempos estén disponibles para otros pacientes.

He leido y entiendo la política de "NO PRESENTACION" de la Clínica infantil de El Paso. También entiendo que si no estoy de acuerdo con esta política, puedo solicitar a la compañía de seguros de mi hijo que asigne a mi hijo a la oficina de otro médico de atención primaria, si corresponde.

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Fecha de firma de los padres

Fecha

REGISTRO DE INMUNIZACION DE TEXAS (ImmTrac2)

Consentimiento para menores de edad

Si el cliente es menor de 18 años, uno de los padres, el tutor legal o el titular de la custodia debe firmar este formulario.

Primer nombre del menor

Segundo nombre del menor

Apellido del menor

Fecha de nac. del menor

Sexo del menor:

Masculino Femenino

Teléfono

Correo electrónico

Dirección del menor

Núm. de apartamento o edificio

Ciudad

Estado

Código postal

Condado

Nombre de la madre

Apellido de soltera

Raza (seleccione todos los que correspondan):

Indio americano o nativo de Alaska

Nativo de Hawái o de otra isla del Pacífico

Asiático

Blanco

Negro o afroamericano

Otro

Se negó a contestar

Grupo étnico (seleccione solo una):

Hispanic o latino No hispano o latino Otro

El Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2), es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) de Texas. Se trata de un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda los registros de vacunación de su hijo (hasta los 18 años de edad)Con su debida autorización, la información de las vacunas que recibe su hijo se incluirá en el Registro de Inmunización de Texas. Médicos, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso a esta información para verificar que no falten vacunas importantes. Para más información consulte la sección 161.007 (d) del Código de Salud y Seguridad de Texas en vito..statures.capitos.rexas.ua Duca H.S. ti. HS.161.0rm=161.005.

Consentimiento para incluir en el registro a un menor y para divulgar sus datos a las entidades autorizadas

Entiendo que, al dar aquí mi consentimiento, autorizo la divulgación de mis datos de vacunación al DSHS, y entiendo además que el DSHSincluira esta informacion en el Registto de Inmunizacion de Texas. Uina rez que los daros de las vacunas de nu hijo esten en el Registrode Inmunización de Texas, las siguientes entidades tendrán, por ley, acceso a ella: un distrito de salud pública o departamento de salud local, por razones de salud pública, dentro de sus zonas de jurisdicción; un médico u otro proveedor de salud legalmente autorizado para aplicar vacunas, como parte del tratamiento al menor como su paciente; una dependencia estatal que tenga la custodia legal del niño; una escuela o guardería en la que el niño esté inscrito; un pagador autotizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en Texas lo relacionado con la cobertura del menor. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento, llenando y enviando elformulario Withdrasal of Consent al Tesas Inmurization Registry del Tesas Deparment of State Health Services

La ley estatal permite la inclusión de los registros de vacunación de los socortistas y sus familiares directos en el Registro de Inmunización de Texas. Se define como "socorrista" al empleado de la seguridad pública o voluntario cuyas funciones incluyen el responder rápidamente a una emergencia médica. Se define como "familiar directo" a los padres, cónyuges, hijos o hermanos que viven en el mismo hogar que el socortista. Para más información, consulte la sección 161.00705 del Código de Salud y Seguridad de Texas. 2r2s arreaDnaltesas.3a1DR. HATE： HS.101.2#16400702.

Marque la casilla de abajo para indicar si su hijo es familiar directo de un socorrista.

Soy FAMILIAR DIRECTO de un socorrista

Con mi firma a continuación, DOY mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR los daros de mi hijo en el Registro de Inmunización de Texas

El padre o madre, tutor legal o titular de la custodia:

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Nombre escrito a mano

Firma

Fecha

Aviso de confidencialidad: Con ciertas excepciones, usted tiene derecho a solicitar y recibir información sobre los datos que el estado de Texas recabe sobre usted. Usted tiene derecho a recibir y revisar la información si así lo solicita. También tiene derecho a pedir que la dependencia estatal corrija cualquier información que se determine que es incorrecta. Consulte el sitio 219: mu: dis:zesas 2 para más información sobre el aviso de confidencialidad. (Fuente: Código gubernamental, secciones 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)

PROVIDERS REGISTERED WITH the Texas Immunization Registry: Please enter client information in the Texas ImmunizationRegistry and affirm that consent has been granted. DO NOT fax to the Texas Immunization Registry. Retain this form in your client's record.

NOTIFICACION DE PRIVACIDADMEDICA PARA

Childrens Clinic of El Paso11544 Vista Del Sol, Bidg. A El Paso, Texas 79936Patricia Azarcon-Samonte, M.D., Privacy Officer

ESTA NOTIFICACION EXPLICA COMO SE PUEDE USAR Y REVELAR SU EXPEDIENTEMEDICO E INDICA COMO SE PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACION. PORFAVOR REVISE ESTO DETENIDAMENTE.

NUESTRA PROMESA DE PRIVACIDAD PARA USTEDES, NUESTROS PACIENTES

SU INFORMACION ES IMPORTANTE Y CONFIDENCIAL. NUESTRAS ETICAS Y POLITICAS REQUIEREN QUE SU INFORMACION SE GUARDE EN ABSOLUTA CONFIDENCIA.

Los términos de esta notificación se aplica a todos los documentos de su expediente médico que contiene información de su salud que se ha creado• mantenido en nuestro consultorio.Nosreservamos el derecho de revisar ó modificar estanotificaciónprivacidad médica.Cualquierrevision 6modificación se aplicará a todoexpediente medico que nuestro consultorio creó ómantuvo en el pasado,ópara cualquier nuevoexpediente medico que se genere en el futuro.Nuestro consultorio mantendrá una copla de esta notificación en las oficinas, en un lugar visible en cualquier momento, y cuando usted desee, puede pedir una copia de nuestra más reciente notificación.

NOTIFICACION DE PRIVACIDAD MEDICA

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR OREVELAR SU EXPEDIENTE MEDICO Y COMO PUEDE TENERACCESO A ESTA INFORMACION.

POR FAVOR REVISE ESTO DETENIDAMENTE

Usos y revelacionesTratamiento. Su expediente médico puede ser utilizado por el personal de esta olicina ó revelada a oros centros médicos con el propósito de evaluar su salud, diagnosticar condiciones médicas y proveerle de un tralamiento. Por ejemplo, los procedimientos y resultados de pruebas de laboratorio estarán disponibles en su archivo medico para todos los profesionales de la salud quienes puedan darle un tratamiento ó quien lo haya consultado por el personal de esta olicina.

Pagos. Su expediente médico puede ser utilizado para obtener el pago de acuerdo a su plan médico, ó de algunas otras fuentes de cobertura así como aseguradora de automóbil ó larjela de crédito que se quiera usar para cubrir los servicios. Por ejemplo, su plan médico podría pedir ó recibir información de las lechas en que se le atendio, los servicios que se le dieron, y de que condición médica se le está tratando

Funcionamento médico. Su expediente médico puede ser necesario para apoyar la administración y aclividades diarias de Childrens Clinic of El Paso. Por ejemplo, información sobre los servicios que usted recibió y que pueden ayudar al presupuesto y reporle financiero, lambién actividades para evaluar y promocionar calidad.

Imposiclón del cumplimiento de la ley. Su expediente médico puede ser revelado a los oliclales de la ley para ayudar a las auditorías e inspecciones, y asi facililar investigaciones a los agentes oliciales, de esta manera se cumple con los reportes que el gobierno requiere.

Reporte de salud pública. Su expediente médico puede ser revelado a las agencias de salud pública como es requerido por la ley. Por ejemplo, necesitamos reportar al departamento de salud pública del estado algunas enfermedades transmisiblas.

Demandas y procedimlentos similares. Nuestro consultorio puede usar y revelar su expediente médico protegido en respuesta a una orden de la corto ó administratlva, si está envuello en una demanda ó procedimiento similar. También podemos revelar su expediente médico protegido en respuesta a una solicitud, citatorio, u otro proceso legal hecho por otra persona envuelta en la disputa, pero solo si lenemos que hacer un esfuerzo para informarle a usted de su solicitud para obtener una orden para proteger la información que la otra persona está solicitando

Amenazas serlas a su salud y seguridad. Nuestro consultorio puede usar ó revelar su expediente médico cuando es necesario reducir ó prevenir una seria amenaza a su salud y seguridad, ó la salud y seguridad de otra persona ó del público. Bajo estas circumstanclas, solo hacemos revelaciones a personas u organizaciones capaces de prevenir una amenaza.

Militar. Nuestro consulloria puede revelar su expediente médico protegido si usted es miembro de las fuerzas militares de Los Estados Unidos ó del extranjero (incluyendo veteranos) si las propias autoridades lo solicilan.

Seguridad Nacional. Nuestro consultorio puede revelar su expediente médico prolegido a oficiales federales de Inteligencia y actividades de seguridad nacional autorizados por la ley. También podemos revelar su expediente médico protegido a aliciales federales para proteger al Presidente, a otros oliciales ó ministros extranjeros, ó para llevar a cabo una investigación.

Presos. Nuestro consullorio puede revelar su expediente médico a instituciones correcionales ó a oficiales de la ley. Si usted es un preso bajo la custodia de un oficlal de la ley. Revelaciones para estos propósitos podrían ser necesarias: (a) por la instilución para proveerle de servicios médicos, (b) para la seguridad y protección de la instilución, y/o (c) proteger su salud y seguridad ó la seguridad y protección de otras personas.

Compensación de trabajo. Nuestro consultorio puede liberar su expediente médico protegido a las oficinas de compensación del trabajo y a programas similares.

Usos de Información adicional

Recordatorio de citas. Su expediente médico sera usado por nuestro personal para mandatle un recordatorio de su cila.

Información sobre tratamientos. Su expediente médico podría ser usado para mandarle información que podrla interesarle tales como tratamientos y administración de su condición médica. Le podríamos mandar información describiendo productos relacionados con la salud, tamblén serviclos que pensamosle podrian interesar.

Otros usos y revelaciones que requieren su autorización. La revelación de su expediente médico ó el uso para cualquler otro propósilo exceptuando aquellos mencionados anteriormente, se requiere de su autorización por escrito. SI usted cambla de opinión después de lirmar la autorización de usar ó de revelar su información. Usted puede presentar una revocación de autorización por escrito. Sin embargo, su decision para revocar la autorización no afectará ni deshacerá el uso ó revelación de la información que ocurrió antes de que usted nos hubiera notificado de la decision de revocar su autorización.

Derechos individuales

Usted tiene ciertos derechos bajo las normas federales de privacidad. Esto es lo que Incluye:

El derecho de solicitar restricciones en el uso y revelación de su expediente médico bajo protección

El derecho de recibir comunicados confidenclales acerca de su Iratamiento y condición médica

El derecho de ravisar y copiar su expediente médico bajo protección

El derecho de corregir ó presentar las correciones de su expediente médico bajo protección

El derecho de recibir una explicación de como ó a quién se le mandó su expediente médico bajo protección

El derecho de recibir una copla de esta notificación

La obligacion de Childrens Clinic of El Paso

Es necesario por ley, que mantengamos en privado su expediente médico y proporcionarle con esta notificación de privacidad médica. También es necesario que cumplamos con las políticas que se indican en esta nolllicación.

Solicitud para revisar expediente médico bajo protección

Por lo general, usled puede revisar la copia del expediente médico que nosotros guardamos. Así como lo permilen las regulaciones federg/es, necesitamos que las sollcitudes para revisar ó copiar información médica sea por escrito. Usted puede obtener una forma para solicilar acceso a sus expedientes lan solo llamando a

Patricia Azarcon-Samonte, M.D. Su solicitud será revisada y generalmente es aprobada, al menos que existan razones médicas para negar su solicitud.

Quejas/persona a quién dirigirse

Si usted desea presentar un comentario ó queja acerca de nuestra privacidad médica, usted puede hacerlo mandando una carta y describiendo sus motivos a esta dirección:

Childrens Clinic of El Paso | Patricla Azarcon-Samonte, M.D. | 11544 Vista Del Sol, BIdg. A El Paso, TX 79936 | (915) 592-2600

Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede hacernos saber mandando una carta describiendo la causa de sus motivos a la misma dirección. Tamblén puede llamar a la Secretaría Federal del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Usted no será sanclonado ni habrá represalias en su contra por haber mandado su queja.

Esta notificación es vigente a partir de día 14 de Abril, 2003

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