Formulario para Solicitar una Cita Introductoria Breve

*La información de este formulario será encriptada y transmitida de forma segura y sólo estará accesible a los proveedores licenciados de salud mental (psicólogo, consejero/a profesional clínico). Este formulario y su transmisión cumple con los requerimientos de la ley federal de privacidad de la salud (HIPAA).

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Si va a usar su seguro médico, ¿le gustaría que veriquemos sus beneficios y el costo de sus visitas de consejería (copagos, deducibles, coseguro)?

Sí

Le pediremos que proporcione el número de identificación de miembro (Member ID) de su seguro de salud y su fecha de nacimiento. Tendrá la opción de cargar una imagen o un pdf de su tarjeta de seguro. Obtendremos información sobre sus costos y la discutiremos con usted en la cita breve introductoria.

Haga clic en "no" si prefiere comunicarse con su seguro de salud para conocer sus costos (deducible, copago, coseguro).

¿Cuál es su número de identificación de miembro de su seguro médico (Member ID)?

Aparece en su tarjeta de seguro médico como "Member ID"

¿Cuál es su fecha de nacimiento?

Escriba el nombre del mes (ej., 30 de mayo del 2001)

Añada su tarjeta de seguro médico aquí (Opcional) Aquí puede añadir una foto o pdf de ambos lados de su tarjeta de seguro médico. Si encuentra un error al tratar de cargar la foto o pdf, puede omitir este paso. Usted podrá enviar una copia de su tarjeta luego a través del portal del cliente

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¿Con quíen le gustaría trabajar?

Luis G. Cruz-Ortega, PhD; Psicólogo

Aceptando nuevos clientes

Vanessa Vargas, MS, MA, LPCC; Consejera Profesional Clínica Licenciada

No está aceptando nuevos clientes

El Dr. Cruz-Ortega solo brinda consejería individual para adultos.
Ms. Vanessa Vargas prove consejería individual y de parejas para adultos

Los clientes pueden elegir el método que les sea más conveniente. Si no desea o no puede participar en visitas de telesalud en ningún momento, no somos la mejor opción para usted.

¿En cuál estado vive usted?

El Dr. Cruz-Ortega brinda servicios de telesalud a los residentes de Ohio, Florida y los estados que participan en El Acuerdo Interjurisdiccional de Psicología (PSYPACT; haga click aquí para ver una lista de estados participantes). Ms. Vanessa Vargas sólo ofrece servicios de telesalud a los residentes de Ohio.

¿Cuándo está disponible para citas de consejería? Incluya varias opciones (días y horas)

El Dr. Cruz-Ortega programa citas de lunes a jueves de 12:00 pm a 8:00 pm (EST).

Ms. Vargas programa citas los lunes y martes de 2:00 pm a 7:00 pm (EST), los miércoles y jueves de 10:00 am a 6:00 pm (EST) y los viernes de 10:00 am a 5:00 pm (EST).

Muy brevemente, ¿por qué necesita consejería?

Nota: Puede revisar las áreas de especialidad de los consejeros en nuestro sitio web para ayudarle a aclarar si le podemos ayudar. Si hay una vacante que coincida con su horario, recibirá un correo electrónico con el día y hora de su cita o con instrucciones para que programe su cita a través del portal del cliente.

Entiendo que la cita breve introductoria es una conversación informal y no es una evaluación clínica ni una sesión de consejería. Sin embargo, lo que platique con el consejero será confidencial a menos que el consejero esté preocupado por mi seguridad o la seguridad de otra persona. Entiendo que puedo hablar con el consejero si tengo preguntas sobre esto.

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Luis G. Cruz-Ortega, PhD & Associates