NEW PATIENT FORMS - SPANISH

INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADOR DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE PÓLIZA DE SEGURO:

Yo certifico que la información proveida arriba es completa y exacta según mi leal saber y entender.

AVISO LEGAL: Al escribir su nombre a continuación, firma este formulario electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

HISTORIA DE SALUD DEL ADULTO
CONFIDENCIAL

MEDICAMENTOS/ALERGIAS

Haga una lista de los medicamentos actuales que toma y/o las alergias que tiene:

SOLO MUJERES

HOMBRES Y MUJERES

HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS/LESIONES

HISTORIA FAMILIAR

Políticas de Oficina

1. Los co-pagos son pagaderos al momento de la visita. Los co-pagos deben ser pagados cada vez que visite al médico, incluso en las visitas de seguimiento.
2. Auto-Pago de los pacientes deben pagar sólo en efectivo! No a los cheques y tarjetas de crédito serán aceptadas. Auto-Pago de los pacientes deben pagar cada vez que tienen una visita al consultorio.
3. Los pacientes que toman medicamentos de forma regular a necesitar citas cada tres meses.
4. Cualquier paciente que necesita renovaciones de medicamentos después de 3 meses necesita tener una primera visita al consultorio.
5. Los antibióticos no se prescriben a través del teléfono. En un caso de una emergencia, el doctor Khan se dará un suministro de 3 días y el paciente debe realizar un seguimiento dentro de 48 horas.
6. Recomendaciones y certificaciones previas, no se llevará a cabo si el paciente no ha tenido una visita dentro de las oficinas de 3 meses.
7. El paciente debe notificarnos antes de la visita a la oficina de cualquier otra forma de seguro cambia compañía de seguros no puede pagar y será responsabilidad del paciente.
8. Cualquier cambio en dirección o número de teléfono debe ser cambiado con la recepción.
9. Por favor nos notifique 24 horas antes de la cancelación de la cita.
10. $ 25.00 se aplica a partir del 01/01/10! Si usted no llama y cancela un día antes.
11. Análisis de sangre se realizará únicamente con receta médica.
12. A partir del 1 de enero 2015 la finalización de todas las formas exámenes médicos será un cargo de $ 10.00.

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HIPAA CONSENTIMIENTO

Registro de Revelaciones del Paciente

En general, la regla de privacidad de HIPAA otorga a las personas el derecho de solicitar una restricción en los usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI). La persona también tiene el derecho de solicitar comunicaciones confidenciales o que una comunicación o una comunicación de PHI se realice por medios alternativos, como enviar correspondencia a la oficina de la persona en lugar de a su hogar.

Reconozco que he leído una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad para HIPAA.

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La regla de privacidad generalmente requiere que los proveedores de atención médica tomen medidas razonables para limitar el uso o la divulgación y las solicitudes de PHi al mínimo necesario para lograr el propósito previsto. Estas disposiciones no se aplican a los usos o divulgaciones realizados en virtud de una autorización solicitada por el individuo. Las entidades de atención médica deben mantener registros de las divulgaciones de PHi. La información proporcionada a continuación, si se completa correctamente, constituirá un registro adecuado.

Nota: Es posible que se permitan usos y divulgaciones de TPO sin consentimiento previo en una emergencia.

Registro de divulgación de Información de Salud Protegida

(La siguiente sección debe ser completada por el personal de la oficina solo cuando se divulgan registros)

• (1) Marque esta casilla si la divulgación está autorizada
• (2) Tipo dave T= Registros de Tratamiento; P= Información de Pago: O= Operaciones de atendón médica
• (3) Indique cómo se realizó la divulgación: F= Fax; P= Teléfono; E= Correo Electrónico; M= Correo; O= Otro

Paciente responsable para la atención de seguimiento

El reconocimiento y la promesa

reconoce y entiende que, aun con el ejercicio de una buena atención médica, un médico no siempre puede garantizar el éxito del tratamiento y la solución de mis problemas de salud. Por lo tanto. entiendo que es importante que las recomendaciones de todas y cada una de mi médico se cumplirán inmediatamente y por completo con el fin de aumentar la capilla, como de un tratamiento positivo y saludable / resultado.

Reconozco y entiendo que si mi médico le receta un medicamento, es de mi exclusiva responsabilidad de llenar la receta con prontitud y tomar el medicamento según las indicaciones de su finalización.

También entiendo que si mi médico me refiere a otro médico o para una prueba como una prueba de sangre. y la resonancia magnética o tomografia computarizada, o el estudio de diagnóstico de otra, esta recomendación es importante y esencial para el éxito final de mi tratamiento / resultado.

Entiendo que es mi responsabilidad para ver el médico de consulta o para obtener la prueba recomendada tan pronto como sea posible. Reconozco que no es posible que mi médico o su oficina para el seguimiento para asegurarse de que he seguido sus recomendaciones. Por lo tanto, entiendo que si no llego a ver rápidamente el especialista recomendado u obtener la prueba para la que se hace referencia, esto puede poner en peligro mi salud actual o aumentar los riesgos de salud en el futuro como resultado de la falta de seguir el consejo de mis médicos.

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¿ Necesito un examen de PAD?

Enfermedad arterial ( peripheral artery disease- PAD) es un grave problema circulatorio en los vasos sanguineos que llevan la sangre a los brazos, las piernas, el cerebro y los riñones, en que estos vasos se convierten obstruidos o reducidos. Esta enfermedad afecta a mas de 8 millones de estadounidenses. La mayoria de los afectados tienen mas de 50 años. Esta enfermedad puede producir molestias en las piernas al caminar, la mala cicatrizacion de las llagas/ulceras, dificultad en controlar la presion arterial, o sintomas de ataque cerebral. Las personas con PAD estan en riesgo de accidentes cerebrovascular y ataques al Corazon. Las respuestas a la siguientes preguntas determinaran si usted esta en riesgo de PAD y si un examen vascular nos ayudara a evaluar su estado de salud vascular.

Seleccione 'Sí' o 'No'

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