WELL MALE EXAM - SPANISH

Examen de Bienestar de Hombre

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Para ayudar a su Médico durante el examen de salud de hoy, complete los puntos 1 a 3

Edad:

¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas?

a. Alta PresÍon

Sí No

b. Enfermedad del Corazón

Sí No

c. Cáncer

Sí No

d. Colesterol Alto

Sí No

¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas?

a. Dolores en las articulaciones

Sí No

b. b. Problemas sexual (obtener y mantener la erección, completar el coito, etc)

Sí No

c. Cambio en el tamaño / firmeza de las desposiciones

Sí No

d. Cambio en el tamaño / color de un lunar

Sí No

e. Durmiendo mal o teniendo problemas para conciliar el sueño o quedarse dormirdo durante el último mes

Sí No

f. Se a sentido deprimido o desesperado durante el último mes

Sí No

g. A tenido un poco interés a placer en hacer cosas durante el último mes

Sí No

h. Dificultad con la intensidad del flujo de orina o la taza de flujo

Sí No

i. Se levanta frecuentemente por la noche a orinar

Sí No

j. Dolor de pecho, dificultad para respirar, problemas estomacales o ácides estomacales

Sí No

k. Problemas de caídas o hacer tareas de rutina en el hogar

Sí No

I. Períodos de debilidad entumecimiento o incapacidad para hablar

Sí No

¿Tus padres, hermano o hermana con una historia de lo siguente?

a. Cáncer de próstata o intestino

Sí No

b. Dolor de corazón o ataque al corazón antes de los 55 años

Sí No

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¿Alguna vez ha usado tabaco?

Sí No

Cantidad promedio de paquetes / día:

Cantidad de años fumando

Año cotización

¿Alguna vez ha bebido Alcohol?

a. Cáncer de próstata o intestino

Sí No

b. ¿Alguna vez la gente te ha molestado porque bebes?

Sí No

c. ¿Alguna vez te ha sentido culpable por tú consume de alcohol?

Sí No

d. ¿Alguna vez ha tomado una bebida alcohólica primera hora de la mañana para calmar sus nervios a deshacerse de una resaca?

Sí No

Prevención

a. ¿Cuál de los síguentes está incluido en su dieta?

b. Ejercicio

Actividad

Días por semana

Duración de tiempo

c. ¿Siempre usas el cinturón de seguridad?

Sí No

d. ¿Sí tienes mas de 30 años de edad, se ha controlado su nivel de colesterol en los últimos cinco años?

Sí No

e. ¿Ha tenido una vacuna contra el Tetanus en los últimos diez años?

Sí No

f. ¿Su casa tiene un detector de humo que funciona?

Sí No

g. ¿Tienes armas de fuego en su casa?

Sí No

h. ¿Cuantas parejas sexuales has tenido en los últimos 12 meses?

y en toda una vida?

i. Cuando fue su último cita con el Dentista?

Por favor describa caulquier preocupación que tenga

(OFFICE USE ONLY)

Date

Height

Weight

Overweight

Yes No

If necessary

Temp

Pulse

Resp

O2 sat

Allergies

Other complaints/HPl

Physicat Exam: As indicated by past medical history (none of the following are specifically reconmended by USPSTF):

Diagnoses (#s correspond to problem list):

Plan:

Follow-Up:

Routine Visit in

For

Physical Exam in

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