WELL WOMAN EXAM

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Para ayudar a su médico durante el examen de salud de hoy, complete los puntos del 1 al 11.

1. Edad:

Primer día del último período menstrual:

2. Numerous de veces embarazada:

Numero de embarazos completados:

Fecha del último embarazo:

Si tiene menos de 55 años, ¿qué método anticonceptivo lo usas?

Si pastillas, que tipo?

Cuántos años ha usado las pastillas?

Estás planeando un embarazo en los próximos 6-12 meses?

Yes No

3. Si está en la menopausia o tiene más de 50 años, toma alguna de las siguientes pildoras?

Calcium

Yes No

Estrogen (Premarin)

Yes No

Progesterone (Provera)

Yes No

4. Ha tenido alguno de los siguientes problemas?:

a. Frotis de Papanicolaou anormales

Yes No

Si es así, fecha:

problema:

En caso de anomalia, ¿se realizó alguna de las siguientes operaciones?:

Colposcopy

Yes No

Biopsies

Yes No

Surgery

Yes No

b. Hipertensión, cardiopatia o colesterol alto

Yes No

c. Migrañas, coagulo de sangre en las piernas o cancer

Yes No

d. Cirugia abdominal o pélvica o pruebas especiales

Yes No

Si es asi, que:

cuando:

5. Presenta algun problema de los siguiente:

a. Problema con metodo de anticonceptivo

Yes No

b. Sangrando entre periodo menstrual

Yes No

c. Dolor mientras teniendo relaciones sexuales

Yes No

d. Falta de interes sexual

Yes No

e. Nuevo bulto en el seno

Yes No

f. Cambio en tamano de taburete ?

Yes No

g. Cambio de tamano en lunar?

Yes No

h. Dolor de cabeza severo

Yes No

i. Dolor en la pierna, pecho, or abdomen?

Yes No

j. Problema duermiendo

Yes No

k. Te has sentido deprimido, o sin esperanzas en el ultimo mes

Yes No

I. Conflicto con tu familia o relaciones sercanas?

Yes No

6. Tienes padres, Hermanos o Hermanas con historial de los siguiente?

a. Cancer de los senos, intestinos o organos genitals?

Yes No

b. Dolor en el Corazon, ataque de Corazon antes de la edad de 55

Yes No

responde si a A 0 B:

Add new row

7. Osteoporosis (thin-bone) screening:

1. Hay historial de lo siguiente parientes con lo siguiente: falta de crecimiento o paro de crecimiento "huezos finos ," fractura de las caderas

Yes No

En caso afirmativo, relation:

b. Tiene lo siguiente:

perdida de altura

Yes No

cadera rota

Yes No

Bone-density test

Yes No

c. Toma alguno de los siguiente:

Steroides (prednisone)

Yes No

Medicamento para thyroide, seizures or huezos finos

Yes No

8. Has usado tobacco?

Yes No

Add new row

9. Tomas alcohol?

Yes No

Add new row

10. Prevention

a. Cual de estos consiste con tu dieta:

b. Ejercicio:

Actividad:

Dias de las semanas

Tiempo/duration

c. Tu siempre usas cinturon?

Yes No

d. si mayor de 30, has tenido tu cholesterol elevado o chequeado en los ultimos 5 dias?

Yes No N/A

e. Has tenido vacuna de tetanus en los ultimo 10 anos?

Yes No

f. Tienes detector de fuego en casa?

Yes No

g. Tienes fuego de arma en casa?

Yes No

h. Has tenido un mammograma en el pasado?

Yes No

en caso afirmativo, dia de servico:

adonde:

Has tenido un mammograma Abnormal en el pasado?

Yes No N/A

En caso afirmativo, dia:

problema:

Para abnormalidad, has tenido lo siguiente:

Biopsia

Yes No

Quiste drenaje

Yes No

Cirujia

Yes No

i. cuantas parejas sexuales has tenido en los ultimo 12 meses?

en tu vida entera?

j. La ultima vez que fuiste al dentista para un chequeo annual?

Por favor describe preocupaciones que tienes:

(OFFICE USE ONLY)

Date

Height

Weight

Overweight

Yes No

lf necessary

Temp

Pulse

Resp

O2 sat

Allergies:

Other complaints/hpi:

Physical exam:

no masses

no skin, nipple or axillary changes

As indicated by past medical history (none of the following are specifically recommended by USPSTF):

Diagnosis (#s correspond to problem list):

Plan: All patients:

Handout given and reinforced healthy diet, lifestyle, exercise and safety
Pap smear
Folic acid Rx
Calcium Rx: 600mg/d 1200mg/d
lmmunizations flu, Td (q 10 Yrs)
Recommended dental exam

Over 50 y/o:

Remanded to report postmenopausal bleeding
Cholesterol
Hormone replacement estrogen .0_mg/d progesterone 2.5mg/d
Colon cancer screen: colonoscopy ACBE flex sig stool guaiac x 3

Bone density
Coated ASA: 325 mg/d 81 mg/d
Immunizations: pneumococcal (>65 y/o)

Over 40 y/o:

Mammogram (controversial 40-50 y/o, consider q 2 yrs)

Follow-Up:

Routine visit in

for

Physical exam in

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DOB:

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