Solicitud de Carta de Asistencia o Documentos de Terapia

Con gusto le ayudaremos con su solicitud. Por favor, complete este formulario para indicarnos qué carta o documentos necesita.

Este formulario se envía de manera segura a través de Hushmail para proteger su información privada. Una vez procesada su solicitud, los documentos se le proporcionarán directamente a través de su Portal del Cliente de SimplePractice.

Aunque nuestro objetivo es completar las solicitudes lo antes posible, por favor permita hasta 15 días calendario para procesar su solicitud.

Nombre completo del cliente

Fecha de nacimiento del cliente

Fecha de la solicitud

¿Qué documento necesita?

Carta de asistencia

Resumen de tratamiento

Diagnóstico y plan de tratamiento

Evaluación inicial

Notas de progreso

Otro

¿Para qué necesita el documento?

Uso personal

Para otra persona u organización

Nombre de la persona que lleno este formulario

Relación con el cliente

Al enviar este formulario, solicito la carta o los documentos seleccionados anteriormente. Entiendo que Desert Insight puede tomar hasta 15 días calendario para proporcionar los documentos solicitados.

Your information will be encrypted.