Credit Card Authorization Form - Spanish

Ricardo E. Rodriguez, M.D., F.A.C.G. | Maria D. Soliman, PA-C

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Tarjeta de crédito en el acuerdo de archivo

Al igual que muchas otras empresas, como hoteles o agencias de alquiler, consultorios médicos, abogados, etc., Continuum Gastroenterology Care tiene una política similar en la que solicitamos una tarjeta de crédito que puede usarse más adelante para pagar cualquier saldo adeudado en su cuenta.

In Network Patients:

La información de su tarjeta de crédito se obtendrá y guardará de forma segura hasta que su seguro haya pagado su parte y nos notifique el saldo adeudado, si corresponde. Los saldos adeudados se aplicarán a la tarjeta registrada. Estos montos transferidos se describen en la Explicación de Beneficios (EOB) que su compañía de seguros le envía por correo postal o correo electrónico. Su capacidad para disputar un cargo o cuestionar la determinación de pago de su compañía de seguros permanecerá sin cambios. Si tiene alguna pregunta sobre nuestra política, lea las preguntas frecuentes al dorso y no dude en preguntar.

Out of Network Patients:

Todos los saldos vencen al momento del servicio. La tarjeta de expediente se cargará en consecuencia el día de su cita/procedimiento.

Depósito de cita de nuevo paciente:

Nuestra oficina requiere un depósito para reservar horarios de citas para nuevos pacientes. Este depósito se aplicará a su visita inicial. Si no está seguro de poder asistir a su cita de nuevo paciente, NO la programe en este momento. Los cargos por depósito son de $100.00 para citas de nuevos pacientes. Si por alguna razón no se presenta a su cita de nuevo paciente o no cancela dentro de las 24 horas, se le cobrará automáticamente a su tarjeta de crédito una tarifa no reembolsable de $100.00.

Citas de seguimiento/procedimiento:

Debido al mayor número de citas perdidas y/o citas/procedimientos cancelados. La oficina ha considerado necesario cobrar una tarifa no reembolsable de $50 por citas de procedimiento que no se presentan o citas de cancelación tardía y una tarifa no reembolsable de $200 por citas de procedimiento de ausencia y citas de procedimiento de cancelación tardía. Si tiene alguna pregunta, consulte nuestro acuerdo de procedimiento.

Al firmar a continuación, autorizo al Dr. Ricardo E. Rodríguez a mantener mi firma y la información de mi tarjeta de crédito archivadas de forma segura en mi cuenta. Autorizo a la oficina del Dr. Ricardo E. Rodríguez a cargar en mi tarjeta de crédito cualquier saldo pendiente a su vencimiento. Si la tarjeta de crédito que entregó hoy cambia, vence o es rechazada por cualquier motivo, aceptó entregar inmediatamente a la oficina del Dr. Ricardo E. Rodríguez una nueva tarjeta de crédito válida que les permitirá cargar por teléfono. Aunque la oficina del Dr. Ricardo E. Rodríguez no está procesando la nueva tarjeta personalmente, acepto que la nueva tarjeta de crédito se use con la misma autorización que la tarjeta original que presenté. Autorizo a la empresa mencionada anteriormente a cargar la tarjeta de crédito indicada en este formulario de autorización de acuerdo con los términos descritos anteriormente. Certifico que soy un usuario autorizado de esta tarjeta de crédito y que no disputará el pago con la compañía de mi tarjeta de crédito; siempre y cuando la transacción corresponda a los términos indicados en este formulario de autorización. Si desea revocar esta autorización en cualquier momento, envíe un aviso por escrito a la oficina.

Preguntas frecuentes sobre el acuerdo de tarjeta de crédito registrada

¿Tengo que dejar la información de mi tarjeta de crédito para ser paciente de esta práctica?

Sí. Esta es nuestra política y es una tendencia creciente en la industria de la salud. Los reembolsos de los seguros están disminuyendo y ha habido un gran aumento en los deducibles de los pacientes. La cantidad de tiempo y esfuerzo que se ahorrará para cobrar los pagos permitirá que nuestra oficina se centre más en la atención al paciente. En su lugar, hemos decidido centrarnos en ser más eficientes en nuestros procesos de facturación y cobro.

¿Cuánto y cuándo se retirará el dinero de mi cuenta?

En promedio, las compañías de seguros tardan aproximadamente entre 2 y 3 semanas en procesar las reclamaciones presentadas. Cualquiera que sea el monto permitido, se tienen en cuenta su copago, coseguro y deducible. Simplemente depende de su póliza individual lo que pueda deber. Una vez que se reciba y publique en su cuenta la explicación de los beneficios del seguro, se le enviará un estado de cuenta que muestra su parte. Tendrás 30 días para enviar una forma de pago alternativa si lo prefieres. Si no se recibe ningún pago alternativo, se procesa su responsabilidad financiera como paciente.

¿Cómo salvaguarda la información crediticia que mantiene archivada?

Utilizamos los mismos métodos para proteger la información de su tarjeta de crédito que utilizamos para su información médica. La información de la tarjeta está protegida de forma segura por el componente de procesamiento de tarjetas de crédito de nuestro sistema de gestión de práctica que cumple con PCI e HIPAA. Este sistema almacena la información de la tarjeta para transacciones futuras utilizando el mismo tipo de tecnología que usaría cualquier minorista en línea. No podemos ver el número de la tarjeta, solo los últimos cuatro números, lo que no nos permite usar la tarjeta fuera del sistema de facturación. No hay forma de exportar la información de la tarjeta fuera de nuestro sistema. La única forma de utilizarlo es procesar un pago en nuestro sistema de gestión de práctica.

¿Cuáles son los beneficios?

Le ahorra tiempo y elimina la necesidad de emitir cheques, comprar estampillas o preocuparse por retrasos en el correo. También reduce nuestros costos administrativos porque nuestro personal envía menos estados de cuenta y dedica menos tiempo a tomar la información de la tarjeta de crédito por teléfono o ingresarla desde los recibos enviados por correo, que son métodos menos seguros que nosotros para almacenar la información. El tiempo extra del que dispone el personal ahora se puede dedicar a ayudar directamente a los pacientes, ya sea por teléfono, con reclamaciones de seguros o en persona.

Siempre pago mis cuentas a tiempo.

¿Por qué tengo que hacer esto? Todo el proceso de facturación requiere mucho tiempo y es un desperdicio, y los pocos pacientes que tenemos que enviar a una agencia de cobranza terminan costando mucho dinero. Reducir costos innecesarios es esencial para permitirnos seguir siendo su proveedor. Nada cambia en cuanto a cuánto terminas pagando.

¿Qué pasa si hay una discrepancia en el pago o tengo otras preguntas sobre pagos?

Comuníquese directamente con nuestra oficina para resolver discrepancias en el pago o si tiene otras preguntas sobre pagos. Esta póliza de ninguna manera compromete su capacidad para disputar un cargo ni cuestiona la explicación de beneficios de su compañía de seguros.

¿Seguiré recibiendo un recibo/factura por correo?

Sí. Recibirá un recibo/factura pagado por cada transacción por correo postal o electrónico según su preferencia.

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