New Patient Packet (Spanish)

Todos los campos deben completarse antes de la visita de selección para la participación en el estudio.

Información para el paciente

Números de teléfono

Contactos de emergencia

Información requerida

Por favor, responda a las siguientes preguntas lo mejor que pueda.

Peso aproximado en libras

Información personal de salud

Ingesta de sustancias

Historial de salud de la mujer (si corresponde)

En caso negativo, llene a continuación.
Motivo

Información anticonceptiva (aplicable a todos los géneros)

Por favor explique a continuacion

Alergia o reacción a los medicamentos

Por favor enumere

Medicamentos actuales (incluidas vitaminas y hierbas medicinales)

Complete a continuación.

Historial de vacunación

Nombre de la vacuna

Historial de cirugía

Historial de hospitalización

Historial Médico

Proporcione su historial médico para cada uno de las enfermedades que se enumeran a continuación:

1. Problemas de lapiel

2. Enfermedad pulmonar

3. Enfermedad intestinal

4. Neumonía

5. Tuberculosis

6. Presión arterial alta

7. Enfermedad cardíaca

8. Hepatitis

9. Diabetes tipo 1

10. Diabetes tipo 2

11. Gota

12. Cálculos biliares

13. Pólipos

14. Nefropatía

15. Artritis

16. Sífilis

17. Gonorrea

18. Enfermedad de la tiroides

19. Glaucoma

20. Enfermedad de úlcera péptica

21. Prueba de VIH positiva

Autorización de divulgación de registros para uso o divulgación de información de atención médica

Su permiso para usar y compartir datos de salud sobre usted finalizará 50 años a partir de la fecha en que firme este documento.

Autorizo el uso y divulgación de mi información de salud como se describe a continuación:

Información solicitada:

Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto (1) cuando ya se hayan realizado usos o divulgaciones con base en mi autorización original, o (2) cuando la autorización se haya obtenido como condición para obtener una cobertura de seguro y la aseguradora, por ley, tenga derecho a impugnar una reclamación o la póliza de seguro. Entiendo que los usos y divulgaciones ya realizados con base en mi autorización original no pueden revocarse. Para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito a Clinical Trials Management Services, 223 E. Thousand Oaks Blvd., Suite 214, Thousand Oaks, CA 91360.

Entiendo que es posible que la información utilizada o divulgada con mi permiso pueda ser divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por las Normas Federales de Privacidad.

CLINICAL TRIALS MANAGEMENT SERVICES LLC.
223 E. THOUSAND OAKS BLVD, SUITE 214 | THOUSAND OAKS, CA 91360
PHONE: 805-906-7800
FAX: 818-475-1347
EMAIL: SITESERVICES@CLINICALTRIALSMANAGEMENTSERVICES.COM

Acuerdo De Arbitraje

1. ACUERDO DE ARBITRAJE. Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, es decir, en cuanto a si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fueron prestados de manera inapropiada, negligente o incompetente, se determinará mediante la sumisión a arbitraje según lo dispuesto por la ley de California, y no por demanda o recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley de California establezca la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que cualquier disputa de este tipo se decida en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar aceptan el uso del arbitraje.
2. TODAS LAS RECLAMACIONES DEBEN SER ARBITRADAS. Entiendo que todas las reclamaciones por daños derivados de los servicios médicos prestados por Clinical Trials Management Services, LLC, y / o médicos, enfermeras o empleados asociados o sustitutos deben ser arbitrados. Esto incluye cualquier reclamo de un cónyuge, heredero, hijo (nacido o no nacido) u otro sucesor en interés de dicho reclamo.
3. PANEL DE ARBITRAJE. Dentro de los 30 días posteriores a una demanda de arbitraje de una disputa, que debe hacerse por escrito, las partes acordarán tres árbitros médicos: cada parte seleccionará un árbitro (árbitro parcial) y luego esos árbitros de dos partes nombrarán al tercer árbitro. Cada parte asumirá los costos de su propio asesor legal y otros gastos incurridos para su propio beneficio, así como la parte prorrateada de los gastos de arbitraje.
4. LEY APLICABLE. Estoy de acuerdo en que el Código de Procedimiento Civil de California relacionado con el arbitraje se aplicará sin ninguna excepción.
5. REVOCACIÓN DEL ACUERDO. Este acuerdo puede ser revocado y cancelado mediante notificación por escrito entregada a Clinical Trials Management Services, LLC dentro de los 30 días posteriores a la firma de este acuerdo. Si la notificación de revocación de este acuerdo no se recibe dentro de los 30 días posteriores a su firma, se renuncia para siempre al derecho de cancelar el acuerdo.
6. DISPOSICIONES GENERALES. Todas las reclamaciones basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancia relacionada se arbitrarán en un solo procedimiento. Se renunciará a una reclamación y se prescribirá para siempre si (1) en la fecha en que se recibe la notificación del presente, la reclamación, si se afirma en una acción civil, estaría prohibida por el estatuto de limitaciones de California aplicable, o (2) el demandante no presenta la reclamación de arbitraje de acuerdo con los procedimientos prescritos en este documento con diligencia razonable.
7. Si alguna disposición de este acuerdo de arbitraje se considerara inválida o inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no se verán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición.
8. AGRADECIMIENTOS. Al firmar este acuerdo, la parte firmante reconoce que discutió a su satisfacción cualquier pregunta que pudiera haber tenido con respecto al acuerdo de arbitraje con Clinical Trials Management Services, LLC, un médico asociado, asistente médico, enfermera practicante o representante legal autorizado Clinical Trials Management Services, LLC. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Por mi firma a continuación reconozco que he recibido una copia firmada y completamente ejecutada.

Aviso: Al firmar este contrato, usted acepta que cualquier problema de negligencia médica se decida mediante arbitraje neutral y está renunciando a su derecho a un jurado o juicio judicial. Véase el artículo 1 del presente contrato.

Autorización Para El Uso Y Divulgación De Mi Información De Salud

La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) protege a los pacientes del uso o divulgación no autorizados de información médica

¿Cuál es el propósito de esta autorización?
Este Formulario de autorización solicita su permiso por escrito para permitir que ciertas personas y/o grupos usen y/o divulguen su Información de salud protegida para el siguiente estudio de investigación. Recibirá una copia de este formulario después de firmarlo.
Debe tomarse todo el tiempo que necesite para decidir si desea permitir el uso y la divulgación de su Información de salud protegida para el Estudio de investigación. Por favor, siéntase libre de hacer preguntas sobre cualquier aspecto de esta Autorización que no le quede claro.

¿Qué información de salud puede divulgarse?
La información de salud específica sobre usted que se utilizará o divulgará en la investigación incluye toda la información de salud de identificación personal sobre usted recopilada o generada como resultado de esta investigación. El propósito del uso y / o divulgación de la Información de Salud Protegida es poder usar la información recopilada sobre usted en los resultados de la investigación.

¿Quién puede divulgar su información médica?
Las personas y grupos que están autorizados a usar o divulgar su Información de Salud Protegida incluyen el equipo de investigación (investigadores, enfermeras, administradores de datos, etc.)

¿A quién se puede divulgar su información de salud?
Las personas y grupos autorizados para recibir su Información de Salud Protegida incluyen comités e individuos involucrados en la supervisión de la investigación, según corresponda, incluida su Junta de Revisión Institucional, los patrocinadores de esta investigación y cualquier compañía con la que el patrocinador haya contratado para supervisar la investigación, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, la Oficina de Protección de la Investigación Humana de los Estados Unidos, otras agencias federales involucradas en la investigación. rev. 06 octubre 2009

¿Cuándo caduca esta autorización?
Esta autorización finalizará 50 años a partir de la fecha en que la firme. Sin embargo, tiene derecho a finalizar esta Autorización retirándola, por escrito, en cualquier momento. Si retira el permiso, los investigadores aún podrán usar la información ya recopilada. Si retira esta Autorización, ya no podrá participar activamente en el Estudio de Investigación. Su retiro debe hacerse por escrito y dirigido al Investigador Principal.

¿Mi permiso es voluntario?
Usted no está obligado a firmar este formulario, y puede negarse a hacerlo. Los proveedores de atención médica no pueden negarse a proporcionarle tratamiento u otros servicios de atención médica si usted se niega a firmar este formulario. Sin embargo, si se niega a firmar este formulario, no puede participar en el Estudio de investigación, porque los investigadores no podrán acceder a la información que necesitan para llevar a cabo su investigación.

¿Podría divulgarse mi información médica protegida fuera del estudio de investigación?
El patrocinador de esta investigación y otros posibles destinatarios de su información de salud pueden no estar cubiertos por las reglas de HIPAA y, por lo tanto, se les puede permitir compartir su información de salud sin su permiso. Consulte la Sección de confidencialidad de su Formulario de consentimiento de información y sujeto de investigación para obtener información adicional sobre la confidencialidad fuera del estudio de investigación.

¿Se me permitirá revisar mis registros de investigación?
Durante el curso del Estudio de investigación, no tendrá derecho a ver o copiar su Información de salud protegida obtenida o creada por los investigadores para su uso en el Estudio de investigación. Cuando se haya completado el Estudio de investigación, tendrá derecho a inspeccionar o copiar estos registros, con ciertas excepciones previstas en la ley aplicable. Si, después de completar el Estudio de Investigación, desea ver o copiar sus registros, comuníquese para obtener más información.

Certificación de la asignatura:

He leído esta Autorización, que describe cómo se usará y/o divulgará mi Información de Salud Protegida para el Estudio de Investigación. He tenido la oportunidad de preguntar, y he recibido respuestas a, cualquier pregunta que tenía con respecto al uso y divulgación de mi Información de Salud Protegida para el Estudio de Investigación. Por la presente autorizo y acepto el uso y / o divulgación de mi Información de salud protegida a partir de la cual puedo ser identificado, como se describe anteriormente, para el Estudio de investigación.

Se entregará una copia firmada de este documento al Paciente; el original se colocará en el archivo del paciente.