CMC Spanish UIL Physical Form

EVALUCACIÓN FISICA DE PRE-PARTICIPACIÓN - EXPEDIENTE MÉDICO

Este FORMULARIO DEL EXPEDIENTE MÉDICO debe completarse cada año por los padres (o tutores) y el estudiante para que el estudiante para que el estudiante pueda participar en actividades deportivas. Estas preguntas están diseñadas para determinar si el estudiante ha desarrollado alguna condición potencialmente peligrosa para participar en un evento atlétíco.

Nombre del estudiante: (anote)

Sexo:

Masculino Hembra

Edad:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Teléfono:

Grado:

Escuela:

Médico personal:

Teléfono:

En caso de emergencia, llamar:

Nombre:

Parcntezco:

Teléfono (C):

Teléfono (T):

Explique las respuestas “Si” en el cuadro de abajo. ** Circule las preguntas donde no sepa las respuestas. Cualquier respuesta afirmativa a las preguntas 1, 2, 3, 4, 5, ó 6 require más evaluaciones médicas inclusive un examen fisico. Se reuiere la autorización por escrito de un médico, asistente médico, quiropráctico o enfermera antes de cualquier participació en las prácticas de los juegos o partidos UIL.

1.) ¿Has tenido una enfermedad o lesíon desde tu último chequeo o examen lísico para deportes?

Si No

2.) ¿Ha pasado una noche hospitalizado durante el último año?

Si No

2.a) ¿Alguna vez ha tenido una cirugía?

Si No

3) ¿Alguna vez te has desmayado durante o después del ejercicio?

Si No

3.a) ¿Ha tenido dolor en el pecho durante o después del ejercicio?

Si No

3.b) ¿Te cansas más rápido que tus amigos al hacer ejercicio?

Si No

3.c) ¿Alguna vez sientes acelerado el corazón, o te saltan los latidos del corazón?

Si No

3.d) ¿Ha tenido presión arterial alta o colesterol alto?

Si No

3.e) ¿Alguna vez te han dicho que tienes un soplo cardíaco?

Si No

3.f) ¿Algún familiar o pariente murió de problemas cardíacos o de muerte súbita antes de los 50 años?

Si No

3.g) ¿Alguno miembro de tu familia ha sido diagnosticado con agrandamiento del corazón (cardiomiocardiopatía dilatada), cardiomiocardiopatía hipertrófica, mayor síndrome de QT largo u otra enfermedad de los canalles iónicos (el síndrome Brugada, etc.), el síndrome de Marfan o ritmo cardíaco anormal?

Si No

3.h) ¿Ha tenido una infección viral severa (por ejemplo, miocarditis o mononucleosis) durante el último mes?

Si No

3.i) ¿Alguna vez tu médico te ha negado o restringido tu participación en deportes por problemas del corazón?

Si No

4.) ¿Has tenido una lesión en la cabeza o conmoción cerebral?

Si No

4.a) ¿Alguna vez te han noqueado, perdiste el conocimiento o la memoria?

Si No

4.b) En caso afirmatívo, ¿cuántas veces?

4.c) ¿Cuándo fue la última conmoción?

4.d) ¿Qué tan grave fue lesion? (Explicar abajo)

4.e) ¿Alguna vez has tenido una convulsión?

Si No

4.f) ¿Tienes fuertes dolores de cabeza frecuentemente?

Si No

4.g) ¿Alguna vez ha tenido entumecimiento u hormigueo en los brazos, las manos, las piernas o los pies?

Si No

4.h) ¿Alguna vez has tenido un nervio pellizcado, que pica, arde?

Si No

5.) ¿Te falta algún órgano par?

Si No

6.) ¿Está bajo el cuidado de un médico?

Si No

7.) ¿Estás tomando medicamento con o sin receta, medicamento o pildoras usas un inhalador?

Si No

8.) ¿Padeces alergias (por ejemplo, al polen,la medicina, alimentos o picaduras de insectos)?

Si No

9.) ¿Alguna vez te has estado mareado durante o después del ejercicio?

Si No

10.) ¿Tienes algún problema de la piel (por ejemplo, picazón, erupciones cutánes, acné, verrugas, hongos o ampollas)?

Si No

11.) ¿Alguna vez has enfermado por hacer ejercicio cuando hace calor?

Yes No

12.) ¿Has tenido algún problema con tus ojos o visión?

Si No

13.) ¿Alguna vez te ha faltado inesperadamente el aire al hacer ejercicio?

Si No

13.a) ¿Tienes asma?

Si No

13.b) ¿Tienes alergias estacionales que requieren tratamiento médico?

Yes No

14.) ¿Utilizas algún equipo de protección especial o correcctiva o dispositivos que no se utilizan generalmente para la práctica deportiva o la posición (por ejemplo, rodillera, protector especial, para el cuello, plantillas, protector de dientes, aparato auditivo)?

Si No

15.) ¿Alguna vez has tenido un esguince, torcedura o hinchazón después de una lesión?

Si No

15.a) ¿Te has roto o fracturado algún hueso o dislocado alguna articulacion?

Si No

15.b) ¿Has tenido algún otro problema con dolor o hinchazón en músculos, tendones, huesos o articulaciones?

Si No

y explicar a continuación:

16.)¿Quieres pesar más o menos de lo que pesas ahora?

Si No

17.) ¿Te sientes estresado?

Si No

18.) ¿Has sido diagnosticado o recibido tratamiento por el rasgo o enfermedad de células falciformes?

Si No

Solamente mujeres

19.) ¿Cuándo fue tu primer período menstrual?

19.a) ¿Cuándo fue la ultima fecha de tu período menstrual?

19.b) ¿Cuánto dias pasan entre el inicio de tu período hasta el siguiente?

19.c) How many periods did you have last year?

19.d) ¿Cuál fue el tiempo más largo entre períodos el año pasado?

Solamente hombres

20.) ¿Tienes dos testículos?

21.) ¿Tienes hinchazón testicular o masas?

El individuo que responde afirmativamente a todas las preguntas relacionadas con asuntos de salud cardiovasculares (tercera pregunta) debe tener restricciones en su participación deportiva hasta que el individuo sea examinado y autorizado por un médico, asistente médico, quiropráctico o enfermera).

Se entiende que aunque el atleta usa equipo de protección cuando sea necesario, siempre existe la posibilidad de un accidente. La Liga-Interescolar Universitaria ni la escuela asumen ninguna esponsabilidad en caso de que ocurra un accidente.

Si, a juicio de cualquier representante de la escuela, el estudiante necesita atención immediata y tratamiento como consecuencia de una lesión o enfermedad, por medio de la presente solicito, autorizo y doy mi consentimiento para su atención y tratamiento para dicho estudiante. por cualquier médico, entrenador, enfermera o representante de la escuela. Me compromento a indemnizar y eximir de responsibilidad a la escuela y al representante de la escuela o del hospital de cualquier reclamo por cualquier persona por razones de cuidado y tratamiento de dicho estudiante.

Si, entre esta fecha y el comienzo de la competencia atlética, ocurre una enfermedad o lesión que pueda limitar la participación del estudiante, estoy de acuerdo en notificar a la autoridad sobre dicha enfermedad o lesión.

Por medio de la presente declaro que, en lo que corresponde a mi concocimiento, mis respuestas están completas y correctas. No responder con la verdad podría implicar para el estudiante, sanciones determinades por UIL.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Nombre del estudiante:

Nombre del padre / tutor:

Fecha:

ESTA FORMA DEBE ESTAR EN EL ARCHIVO ANTES DE PARTICIPAR EN CUALQUIER PRÁCTICA, ESCRITORIO O CONCURSO ANTES, DURANTE O DESPUÉS DE LA ESCUELA.

Para uso exclusivo de la escuela:

Este Formulario de Historial Médico fue recibido por:

Nombre impreso:

Fecha:

PREPARTICIPACIÓN EVALUACIÓN FÍSICA - EXAMEN FÍSICO

El nombre del estudiante:

Sexo:

Masculino Hembra

Años:

Fecha de nacimiento:

Altura:

Peso:

% De grasa corporal (opcional):

Pulso:

Presión Arterial:

presión arterial braquial mientras está sentado

Visión:

Derecha 20 /

Izquierda 20 /

Corregido:

Si No

Pupilas:

Equal Unequal

Como requisito mínimo, este Formulario de examen físico debe completarse antes de la participación atlética en la secundaria y una vez más antes del primer y tercer año de participación atlética en la escuela secundaria. Debe completarse si hay respuestas afirmativas a preguntas específicas en el FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO del estudiante.
* La política del distrito local puede requerir un examen físico anual.

MÉDICO

Apariencia

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Ojos / Orejas / Nariz / Garganta

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Ganglios linfaticos

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Auscultación del corazón en posición supina.

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Auscultación del corazón en posición de pie.

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Pulsos de la extremidad inferior del corazón

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Pulsos

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Livianos

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Abdomen

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Genitales (solo hombres)

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Piel

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

Estigmas de Marfan (aracnodactilia, pectus excavatum, hipermovilidad articular, escoliosis)

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

INICIALES*

MUSCULOSQUELETAL

Cuello

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Espalda

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Hombro / Brazo

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Codo / antebrazo

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Muñeca / mano

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Muslo de la cadera

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Rodilla

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Pierna / tobillo

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

Pie

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INICIALES*

* examen basado en la estación solamente

DESPEJE

Despejado

Si No

Despejado después de completar la evaluación / rehabilitación

Si No

Si "Despejado después de completar la evaluación / rehabilitación" se responde como sí, especifique:

No borrado

Si No

Si "No borrado" se responde como sí, especifique:

Si se responde "No borrado" como sí, indique los motivos:

Recomendaciones:

La siguiente información debe ser completada y firmada por un médico, un asistente médico licenciado por una Junta Estatal de Examinadores Asistentes Médicos, una Enfermera Registrada reconocida como Enfermera de Práctica Avanzada por la Junta de Examinadores de Enfermería o un Doctor en Quiropráctica. No se aceptarán formularios de examen firmados por ningún otro profesional de la salud.

Nombre (imprimir / tipo)

Fecha de examinacion:

Dirección:

Número de teléfono:

Debe completarse antes de que un estudiante participe en cualquier práctica, antes, durante o después de la escuela. (tanto en temporada como fuera de temporada) o juegos / partidos.

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