CMC Spanish New Patient Paperwork

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Bienvenidos a Clínicas Médicas de Niños de East Texas!

Dr. C. Tumer Lewis, III MD, y los enfenneros pedíatricos y el personal de CMC están aquí para brindarle acceso a una atención de calidad, compasiva y completa centrada en la familia. Nuestro objetivo es servirle a usted y a su famnilia para garantizar las necesidades de atención medica de su hijo/a se cumplen mientras se esfuerza por proporcionar un servicio al c1iente de primera clase. Seguiremos desarrollando una relación de confianza con nuestros paciente y nuestras familias, creando un entomo en el que los padres se sienten seguros de nuestra atención y los pacientes experimentan una relación de confianza.

Nuestras clinicas brindan muchos servicios de atención medica de su hijo/a. Un servicio importante es el chequeo anual. Según la Academia Estadounidense de Pediatria, se recomienda un examen gala para realizar una evaluación completa. Entendemos que esto puede hacer nuevo para su hijo/a. Agradecemos su papel como cuidador al preparar a su hijo/a o adolescente para su clínica visitar. Tenga en cuenta que es nuestro objetivo principal para garantizar la salud y el bienestar de su hijo/a. Un paso para hacer esto es realizar un evaluación completa de salud cada ano.

Además, uno de los principales objetivos del personal de CMC es Ja prevención de enfemledades y lesiones y la promoción de comportamientos de estilos de la vida. Cada visita de niño sano incluirá evaluaciones de riesgo y herramientas de detección apropiadas para la edad de su hijo. Esto puede incluir el cribado laboratorios como análisis de sangre y orina. Las citas de seguimiento tambiénpueden ser necesarias para discutir estos resultados.

Hay muchas etapas de desarrollo en la vida de un niño desde la infancia hasta el adulto joven. Cada hito del desarrollo tare diferentes necesidades de salud para el niño y las preocupaciones de desarrollo. Es importante que alentamos a su hijo/a y el proveedor, especialmente cuando el niño alcancé los anos per-adolescente. Se aconseja a los padres que pemlanezcan durante todas las evaluaciones fisicas, pero se les puede pedir que salgan de la habitación por un breve tiempo durante la vista del niño. Esta vez es proveer un ambiente abierto, confiable y seguro en el cual el niño tendrá la oportunidad de hablar con el proveedor uno a uno. La construcción de una fuerte relación terapéutica con niños y adolescentcs apoya su capacidad para hacerse responsable y responsable de sus opciones de estilo de vida saludable.

Las salud de su hijo es nuestra principal responsabilidad cuando trabajamos en colaboración conjunta con usted como padres. Esperarnos poder jugar un papel activo con su familia a medida que fomentamos un ambiente de salud y bienestar y un compromiso con un servicio de calidad.

Le agradecemos que nos haya confiado el privilegio de cuidar la salud y el bienestar de su hijo.

Clínicas Medicas para Niños de East Texas.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

FAVOR DE LLENAR LA FORMA COMPLETA

PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA MADRE

INFORMACIÓN DE LA PADRE

POR FAVOR LISTE A CUALQUIER OTRA PARTES QUE PUEDEN TENER ACCESO A SU INFORMACIÓN DE SALUD

(ESTO INCLUYE PASO PADRES, ABUELOS Y CUALQUIER ADQUISICIÓN DE CUIDADO QUE PUEDEN TENER ACCESO A LOS REGISTROS DE ESTE PACIENTE):

INFORMACIÓN DE ASEGURANZA

YO ADMITO QUE TODA LA INFORMACIÓN INDICADA ED VERDADERA Y CORRECTA.

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Consentimiento a la poliza de "No Presentarse"

Nuestra oficina entende que surgen situaciones que pueden evitarle asistir a la cila de su hijo, un aviso de cancelacion con anticipacion nos permite la oportunidad de ofrecerle la cila a otros pacientes que necesitan atención medica.

Con el fin de mejorar el acceso y la atención para todos los pacientes, la falta de cancelar o reprogramar una cita 24 horas antes de su cita, se traducirá en un "No Show" ("No Presentarse") y seran sujetos a una cuota no reembolsable de $25 que no está cubierto por su aseguranza. Este cargo se le cobrará al paciente y debe ser pagado antes de la proxima cita.Si Múltiples "No Shows" o ("No Presentarse") se presentan puede resultar en la necesidad de tranferir
su atención medica a otro proveedor.

Método preferido para comunicarse

Delegación De Consentimiento

Nosotros entendemos que a veces se presentan occaciones en las cuales algun otro familiar que no es el tutor/padres de el paciente indicados en el archivo medico de el paciente trae al nino/a a recibir atencion medica. Debajo, porfavor indique a cualquier persona que tenga su autorizacion de acompanar al paciente cuando usted no este disponible.

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Yo autorizo ​​a las personas mencionadas anteriormente a dar consentimiento a cualquier decisión médica/tratamiento necesaria a la hora de consulta y a tener acceso a el achivo medico del paciente en Children's Medical Clinics. Esta Delegacion De Consentimiento es valid asta no ser retirada.

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RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE POR EL PACIENTE DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y EL CONSENTIMIENTO / AUTORIZACIÓN LIMITADA Y FORMULARIO DE LIBERACIÓN

El abajo firmante acusa recibo de una copia del Aviso de prácticas de privacidad actualmente vigente para este centro de atención médica. Una copia de este documento firmado y fechado será tan efectiva como el original. MI FIRMA TOMARÁ TAMBIÉN COMO UNA PUBLICACIÓN DE DOCUMENTOS DE PHI DEBO SOLICITAR UN TRATAMIENTO O QUE SE ENVÍEN DE RADIOGRAFÍA A OTROS MÉDICOS ASISTENTES / INSTALACIONES DEL FUTURO

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AUTORIZO EL CONTACTO DE ESTA OFICINA PARA CONFIRMAR MIS CITAS, INFORMACIÓN DE TRATAMIENTO Y FACTURACIÓN A TRAVÉS DE TODOS LOS MEDIOS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN:

  • Confirmacion de telefono celular
  • Confirmación de teléfono de casa
  • Confirmacion de telefono de trabajo
  • Mensaje de texto a mi celular
  • Confirmación de correo electrónico
  • Portal seguro para pacientes de la clínica

AUTORIZO QUE LA INFORMACIÓN SOBRE MI SALUD SE TRANSVE A TRAVÉS DE TODOS LOS MEDIOS LISTADOS A CONTINUACIÓN

  • Confirmacion de telefono celular
  • Confirmación de teléfono de casa
  • Confirmacion de telefono de trabajo
  • Portal seguro para pacientes de la clínica

Al firmar este Formulario de Reconocimiento de Pacientes de HIPAA, usted reconoce y autoriza que esta oficina puede recomendar productos o servicios para promover su mejor salud. Nosotros, bajo la regla general de HIPAA Omnibus, le proporcionamos esta información con su conocimiento y consentimiento.

Uso exclusivo de la oficina

Como Oficial de Privacidad, obtuve la firma del paciente / tutor o paciente (o representantes legales) en este Reconocimiento.

Firma del Oficial de Privacidad: Martha Marshall

CONSENTIMIENTO MÉDICO

Este centro cuenta con personal médico y enfermero practicante para ayudarlo a brindar atención médica pediátrica.

Una enfermera practicante no es un médico. Una enfermera practicante es una enfermera registrada que ha recibido educación avanzada y capacitación en la provisión de atención médica. Una enfermera practicante puede diagnosticar, tratar y monitorear enfermedades agudas y crónicas comunes, así como brindar atención de mantenimiento de la salud. Además, la enfermera practicante puede tratar laceraciones menores y otras lesiones menores.

Un médico o una enfermera profesional puede proporcionar dichos servicios médicos que se encuentren dentro de su educación, capacitación y experiencia. Estos servicios pueden incluir:

  • Obtención de historias y realización de exámenes físicos.
  • Ordenar y / o realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
  • Formulando un diagnóstico de trabajo.
  • Desarrollar e implementar un plan de tratamiento.
  • Seguimiento de la efectividad de las intervenciones terapéuticas.
  • Ofreciendo asesoramiento y educación.
  • Suministrando muestras de medicamentos y escribiendo recetas.
  • Haciendo referencias apropiadas.
  • Pruebas de desarrollo / comportamiento utilizando herramientas estandarizadas adaptadas para su registro de salud electrónico como ASQ-3, ASQ-SE, CRS-R, CRAFFT, DENVER II, M-CHAT, PEDS, PHQ-9, PSC-35, VANDERBIL T, Y-PSC.

He leído lo anterior y, por la presente, doy mi consentimiento a los servicios de un médico o una enfermera especializada para mis necesidades de atención médica. Autorizo ​​un examen físico sin ropa solo cuando el médico o la enfermera practicante lo consideren médicamente necesario.

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POLÍTICA DE PAGO

Gracias por elegir Children's Medical Clinics of East Texas. Estamos comprometidos a mejorar y mantener la salud de los niños que residen en las comunidades a las que servimos. Para mantener esta calidad de atención, Children's Medical Clinics of East Texas espera el pago completo de todos los servicios. El padre / tutor del paciente es el responsable final del pago de estos cargos. Como cortesía, Children's Medical Clinics of East Texas presentará un reclamo a la compañía de seguros del paciente si se proporciona la información necesaria. Si no se recibe el pago por el tercero dentro de los 60 días posteriores a la fecha de servicio, el padre / tutor también es responsable de cualquier cargo que no esté cubierto por el tercero pagador: deducibles, copagos y cualquier otro cargos: estas cantidades se deben en el momento del servicio.

Por la presente, asigno a Children's Medical Clinics del este de Texas, todos los beneficios y todos los intereses y derechos por los servicios prestados bajo mis pólizas de seguro o cualquier reembolso o plan de salud prepago. Por la presente prometo pagar por todos los servicios prestados en la medida en que sea legalmente responsable de dicho pago. Entiendo que soy responsable de todos los copagos y deducibles del seguro de salud en el momento del servicio.

Si soy un PACIENTE DE MEDICAID, entiendo que los servicios o artículos que solicito que se me proporcionen pueden no estar cubiertos por el Programa de Asistencia Médica de Texas por ser razonablemente y médicamente necesarios para mi atención. Entiendo que el Departamento de Servicios Humanos de Texas o su agente de seguros de salud determina la necesidad médica de los servicios o artículos que solicito y recibo. También entiendo que soy responsable del pago de los servicios o artículos que solicito y recibo si se determina que estos servicios no son razonables ni médicamente necesarios para mi atención. Estas cantidades se deben en el momento del servicio.

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