CMC Spanish Medical Records Release

CONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS Y EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA A TERCEROS

YO,

(Nombre del paciente que lo solicita)

por la presente autorizo a las Clínicas médicas para niños del este de Texas (en lo sucesivo denominadas "la práctica") para usar y divulgar

Todo mi médico o registro

Si No

Resultados de la prueba solamente

Si No

Porciones de mi expediente médico

Si No

Si las partes de mi registro médico se contestan como sí, especifique:

Fecha específica Porciones de mi registro médico

Si No

Si la respuesta a "Porciones de mis registros médicos" es sí, ingrese la Fecha de.

Si la respuesta a "Porciones de mis registros médicos" es sí, ingrese la Fecha a.

Reconozco que este Centro de Atención Médica, de acuerdo con su Aviso de Prácticas de Privacidad (NOPP) y la Ley Omnibus HIPAA divulgará mis registros médicos específicos a la parte mencionada anteriormente. He revisado este Aviso de Prácticas de Prácticas de Privacidad (NOPP, por sus siglas en inglés) y se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas al respecto, entenderlo y, por el presente, estoy de acuerdo con sus términos. Una copia de este consentimiento firmado y fechado será tan efectiva como el original. Libero, me declaro inofensivo y acepto indemnizar a esta Práctica, a sus empleados y agentes por cualquier y toda responsabilidad (incluida, entre otras, negligencia) que surja de o se produzca según este Consentimiento. Autorizo específicamente a esta Práctica a usar y divulgar verbalmente, por correo, fax o correo electrónico no cifrado, los siguientes tipos de información super confidencial como se indica en el NOPP (inicial cuando sea apropiado):

Registros de VIH (incluidos los resultados de las pruebas de VIH) y enfermedades de transmisión sexual

Registros de diagnóstico y tratamiento de abuso de alcohol y sustancias.

Registros de psicoterapia

No aplica

REQUIERE COMPLETAR:

De acuerdo con la Regla general de HIPAA de 2013 y la Ley HB 300 de Texas, entiendo que debo proporcionar los detalles de esta solicitud de liberación:

1.) Fecha de esta solicitud:

2.) Por favor, libere mis registros a:

(Nombre del tercero)

3.) Los Registros serán obtenidos por:

Por favor permite

(Nombre del tercero)

Para recoger una copia de mis registros.

La tercera parte recogerá una copia de mis registros en esta fecha:

Si No

En caso afirmativo, especifique la fecha:

Enviar a terceros una copia de mis registros a esta dirección:

Si No

En caso afirmativo, por favor especifique la dirección:

4.) Reconozco que se me cobrará un costo de copiado, pagadero antes de la transferencia de estos registros, en la cantidad de $

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Por paciente:

(Imprimir nombre)

Fecha:

Por representante del paciente:

(Escriba el nombre y describa la autoridad)

Fecha:

USO DE LA OFICINA SOLAMENTE

Describa qué comunicaciones alternativas fueron negadas.

Fecha:

Describa qué comunicaciones alternativas fueron aceptadas.

Fecha:

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