Cuestionario de detección de COVID-19

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Cuestionario de detección de COVID-19

¡Nuestras familias, personal y comunidad significan mucho para nosotros y su seguridad es nuestra principal prioridad!Durante la pandemia de COVID-19, hemos instituido un proceso de evaluación. Complete este cuestionario antes de ingresar a nuestra oficina.

Sus respuestas se mantendrán confidenciales y serán revisadas por un médico clínico que brindará orientación sobre cualquier ajuste en la cita programada del paciente.

1.¿Ha tenido usted o alguien en su hogar alguno de los siguientes síntomas en los últimos 2 días? (En caso afirmativo, marque todas las casillas que correspondan)

Tos

Fiebre igual o superior a 100 grados Fahrenheit

Escalofríos

Falta de aire/dificultad para respirar

Dolores musculares o corporals

dolor de garganta

Nueva pérdida del gusto o del olfato

Diarrea

Dolor de cabeza

Náuseas o vómitos

Nueva fatiga

Congestión o secreción nasal

2.¿Usted o alguien en su hogar ha dado POSITIVO en la prueba de COVID-19?

SI NO

Y SI, CUANDO?

3.¿Usted o alguien en su hogar ha cuidado a una persona que está en cuarentena o es presuntamente positiva o ha dado POSITIVO en la prueba de COVID-19 en los últimos 21 días?

SI No

Y SI, CUANDO?

4.Hasta donde usted sabe, ¿ha estado en CONTACTO FÍSICO CERCANO con alguna persona que haya dado positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 21 días?

Yes No

Para uso interno de oficina:

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