Registro de paciente

Please correct the errors described below.

Informacion del Paciente

Informacion de la Madre

Informacion del Padre

Referido por

Contacto de Emergencias

Aseguranza Primaria

Aseguranza Secundaria

Autorizo la divulgación a mi compañía de seguros de cualquier información requerida para procesar reclamos. Investigación, revisión de gráficos y control de calidad.

Por la presente asigno el pago directamente a Atlanta Pediatric Partners, P.C. para los beneficios médicos pagaderos por estos servicios. Aunque estoy cubierto por un seguro, entiendo que soy responsable de todos los cargos a menos que esté cubierto por un plan de atención administrada, Medicaid/Peach Care o Compensación al Trabajador.

Como parte responsable del paciente mencionado anteriormente, autorizo a Atlanta Pediatric Partners. ORDENADOR PERSONAL. para brindar el tratamiento necesario en mi ausencia. Autorizo la divulgación de cualquier información personal, demográfica o médica necesaria para brindar atención médica continua y/o de consulta.

Formulario de historial del paciente

Hogar

Por favor enliste a todos los que viven en el hogar del niño.

Add new row

Historia de Nacimiento

Durante el embarazo, la madre:

General

Desarrollo

Si su hijo está en la escuela

Historial Familiar

¿Algún miembro de su familia ha tenido lo siguiente?

Historia Pasada

¿Su hijo tiene o ha tenido alguna vez:

Formulario de permiso del paciente

He aceptado permitir que ciertas personas participen en la discusión y las decisiones sobre la atención médica de mi(s) hijo(s). Así como otorgar permiso para que las personas puedan actuar según mi comportamiento en caso de que no esté presente en las citas médicas. Por lo tanto, por la presente doy mi permiso para Atlanta Pediatric Partners, PC divulgará mi información médica personal a las siguientes personas:

Add new row

Entiendo que su consentimiento puede ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito a la práctica.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Reglas de facturacion

A continuación se describen las políticas de facturación de PC de Atlanta Pediatric Partners y una lista representativa de elementos con posibles tarifas y cargos. Esta información es para garantizar que esté mejor informado en el momento del servicio y antes de la llegada de un estado de cuenta. Hable con el gerente de la práctica si tiene alguna pregunta sobre esta información.

  • Co-Pagos
    • o Nuestra política es cobrar el copago de su seguro al momento del check-in. Esto simplifica el proceso de oficina y garantiza que la obligación financiera se cumpla en el momento del servicio.
  • Co-seguro/deductible
    • Se hace todo lo posible para estimar de manera justa el coseguro o el deducible adeudado según la naturaleza de la visita. Es nuestra política cobrar estos pagos al momento del servicio.
  • Facturación
  • Como cortesía, Atlanta Pediatric Partners factura a su proveedor de seguro médico en su nombre, con las siguientes pautas/excepciones:
    • Tarjeta de seguro: Es fundamental que se lleve la tarjeta de seguro más actualizada a cada cita. Debemos tener la información correcta en el momento del servicio. Una tarjeta de seguro es similar a una tarjeta de crédito: la información debe estar actualizada y ser válida para que pueda ser utilizada.
    • Seguro secundario: Atlanta Pediatric Partners factura a Tricare y Medicaid de los planes gubernamentales secundarios Secondary Insurance: Atlanta Pediatric Partners bills Tricare and Medicaid from the secondary governmental plans
  • Visitas combinadas (examen de niño sano y una visita por enfermedad)

Si tiene programada una prueba de control de niño sano y se plantean otros problemas de salud que normalmente requerirían una visita por enfermedad, su compañía de seguros puede considerar estas dos visitas separadas y facturar su copago y otros cargos en consecuencia

  • Fuera del horario comercial y recargo por días festivos

Algunos proveedores de seguros de salud facturan un recargo si usted visita a su pediatra después del horario comercial normal o en un día festivo.

  • Tasas Administrativas
  • Los socios pediátricos de Atlanta cobran varias tarifas por los siguientes elementos, que requieren personal y recursos para abordarlos:
    • Copias de registros médicos
    • Completar formularios físicos escolares adicionales
    • Solicitud especial: cumplimentación de formularios físicos de campamento o deportes (gratis durante la visita)
    • Finalización del papeleo de la FMLA
    • Cheque devuelto (por fondos insuficientes): $25.00
    • Cargo por "no presentarse": Se aplica si no se presenta a una cita programada y no recibimos una llamada al menos 24 horas antes de la hora programada: $ 25.00
  • Copias de Registros Médicos
    • Costo de copia por página (1-20) $0.97
    • Costo de copia por página (21-100+) $0.83
    • Costo de copia por página (100+) $0.66

- Cargo máximo de $30.00 por persona más gastos de envío.

- Cargo máximo de $75.00 por familia más gastos de envío.

Regla de No Show

Programamos nuestras citas para que cada paciente reciba la cantidad adecuada de tiempo para ser atendido por nuestros médicos y personal. Por eso es muy importante que cumplas con tu cita programada con nosotros y llegues a tiempo.

Como cortesía, y para ayudar a los pacientes a recordar sus citas programadas, Atlanta Pediatric Partners, P.C. envía mensajes de texto, recordatorios por correo electrónico y llamadas de voz a nuestros pacientes antes de su cita programada.

Si su horario cambia y no puede asistir a su cita, comuníquese con nosotros para que podamos reprogramar y acomodar a los pacientes que están esperando una cita. Como cortesía a nuestra oficina, así como a aquellos pacientes que están esperando para programar una cita con el médico, por favor avísenos con al menos 24 horas de anticipación.

Si no cancela o reprograma su cita con una notificación de al menos 24 horas, incurrirá en un cargo por servicio de "No Show" de $ 25.00 en su cuenta. Este "cargo por no presentarse" no es reembolsable por su compañía de seguros. Se le facturará directamente por ello. Después de tres ausencias consecutivas a su cita, nuestra práctica puede decidir terminar su relación con usted.

Entiendo la política de "No Show" de Atlanta Pediatric Partners, P.C., y entiendo que si no doy un aviso de al menos 24 horas, se le cobrará a mi cuenta $ 25.00 por cita. Entiendo que debo cancelar o reprogramar con 24 horas de anticipación para evitar un posible cargo por "No Show" en mi cuenta.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Los médicos y el personal de Atlanta Pediatric Partners quieren que sepa cómo protegeremos su información médica privada.

Cuando visite nuestra oficina, es muy importante que se sienta seguro al decirle a su médico información personal que pueda ser necesaria para diagnosticar o tratar completamente un problema. Como profesionales médicos, tenga la seguridad de que nuestra práctica siempre ha tenido políticas y procedimientos estrictos para proteger la confidencialidad de la información que nos ha confiado. Sin embargo, desde el 14 de abril de 2003, entraron en vigor nuevas regulaciones bajo una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos ("HIPAA"). Las regulaciones de HIPAA cubren a los médicos y a todos los demás proveedores de atención médica, las compañías de seguros de salud y su personal de procesamiento de reclamos. En general, la HIPAA promulgó para establecer estándares nacionales para:

  • Dar a los pacientes más control sobre su información de salud;
  • Establecer límites para el uso y la divulgación de los registros de salud;
  • Establecer salvaguardas que los médicos, planes de salud y otros proveedores de atención médica deben tener para proteger la privacidad de la información de salud;
  • Responsabilizar a los infractores, con sanciones civiles y penales;
  • Trate de equilibrar la necesidad de privacidad individual con el requisito de responsabilidad pública que requiere divulgaciones para proteger la salud pública.

Las reglas de HIPAA requieren que nuestro consultorio proporcione a todos nuestros pacientes que atendemos después del 14 de abril de 2003 el Aviso de Prácticas de Privacidad adjunto. El Aviso describe cómo la información médica que recibimos de usted puede ser utilizada o divulgada por nuestra práctica y sus derechos relacionados con su acceso a esta información.

Firme a continuación confirmando que una versión completa de la política está disponible en la sala de espera para su revisión. Usted tiene derecho a una copia personal del Aviso en cualquier momento para revisarlo y guardarlo para sus registros. Si tiene alguna pregunta sobre nuestras prácticas privadas, no dude en ponerse en contacto con nuestro (Gerente de Oficina/Oficial de Privacidad).

Gracias por su ayuda.

Reconozco que una copia de la política de Aviso de Prácticas de Privacidad de Atlanta Pediatric Partners está disponible, si se solicita, y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas.

Política financiera

Gracias por elegir Atlanta Pediatric Partners (APP) para la atención médica de su hijo. APP se compromete a mantener su seguro y otros acuerdos financieros realizados con nosotros lo más simples posible. Para ayudar a cumplir con este objetivo, lea y siga las pautas a continuación.

Para pacientes con seguro: APP es un proveedor de servicios médicos. No somos parte del contrato celebrado entre usted y su empleador y/o su compañía de seguros. Por lo tanto, le recomendamos que se comunique personalmente con su compañía de seguros para mantenerse informado de sus beneficios. Por favor, traiga su tarjeta de seguro a cada visita.

Si APP no es un proveedor participante que figura en su plan de seguro, entonces el pago total vence hoy. (Consulte la Política de descuento de pago por cuenta propia de APP). Dado que los planes de seguro no pueden garantizar toda la elegibilidad o los beneficios, APP no garantiza los beneficios de elegibilidad. En aquellas situaciones en las que los servicios que proporciona la APP no estén cubiertos por su compañía de seguros, usted será responsable de todos y cada uno de los servicios por encima de los límites de su seguro, así como de todos los servicios médicos no cubiertos. Copagos o coaseguros: especificados por su compañía de seguros se espera en el momento en que se prestan los servicios. Los saldos vencidos deben liquidarse antes de ser vistos por el médico. El efectivo, los cheques, los giros postales, las tarjetas de crédito/débito son formas de pago aceptables. Instamed es una opción segura y conveniente para que los pacientes administren sus pagos de atención médica.

La parte responsable, las personas nombradas en el formulario de permiso (ya sean solteros, divorciados o separados legalmente, amigos o familiares) que acompañan al niño en el momento de su visita médica es la persona responsable de hacer el copago y el pago de los saldos vencidos, independientemente de quién proporcione la cobertura del seguro. Las facturas y la correspondencia relacionada con las facturas se envían a la parte responsable nombrada en la tarjeta de seguro. Notifique a la oficina de facturación de APP al (404) 699-1339, con anticipación, si alguien que no sea esta persona debe recibir copias de facturas / correspondencia. APP procesará y presentará sus reclamos de seguro por los servicios médicos prestados en nuestra clínica sin costo alguno para usted. Cualquier reclamación pendiente que no haya sido pagada por su compañía de seguros dentro de los 60 días posteriores a la facturación será adeudada por la parte responsable del paciente.

Para pacientes sin seguro:

Cualquier saldo de más de 90 días de antigüedad se considera moroso y se entregará a una agencia de cobro externa. En caso de que su cuenta se entregue a cobranza, se le facturará y será responsable de pagar el saldo, más un cargo por servicio de $30. Una vez que una cuenta ha sido entregada a cobro, su cuenta debe ser pagada en su totalidad antes de que se presten servicios futuros.

Los cheques devueltos están sujetos a una tarifa de manejo de $30.00.

Si tiene alguna pregunta sobre la política financiera de APP, consulte con nuestra oficina comercial, (404) 6991339. Gracias. He leído, entiendo y acepto mis responsabilidades financieras en virtud de esta política.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Por la presente lo autorizo a usar o divulgar la información específica que se describe a continuación, solo para el propósito y las partes que también se describen a continuación

Persona o entidad que solicita la información y está autorizada para hacer el uso o divulgación solicitados: Atlanta Pediatric Partners, P.C. 4579 S. Cobb Dr SE, Suite 300, Smyrna GA 30080

Continuación de la atención médica Esta autorización permanecerá en vigor a partir de la fecha firmada a continuación y hasta 90 días después. Lo entiendo:

  • Puedo inspeccionar o copiar la información médica protegida para ser usada o divulgada
  • Puedo revocar esta autorización por escrito poniéndome en contacto con su oficina en la dirección arriba indicada, a la atención del Oficial de Privacidad
  • La información utilizada o divulgada de conformidad con la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no estar protegida por la HIPAA
  • Puedo negarme a firmar esta autorización y que usted no condicionará el tratamiento o el pago a que yo proporcione esta autorización (excepto en la medida en que la autorización sea para el tratamiento relacionado con la investigación)
  • si se marca esta línea, entiendo que recibirá una compensación de un tercero por el uso o divulgación de mi información.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this form electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Your information will be encrypted.

Loading...