Peach State Health Plan

Formulario para cambios de información del afiliado

Para solicitudes de cambio de Información de contacto del afiliado(a) y cambio de PCP

Parte 1: Información de la persona afiliada

Proporcione la información de la persona afiliada:

Apellido

Nombre

Inicial segundo nombre

Núm. de identif. de Medicaid del afiliado

Fecha de nacimiento del afiliado

Número telefónico de contacto

Dirección física actual

Ciudad

Código postal

Parte 2: Solicitud para cambiar de médico primario (PCP)

Por favor proporcione la información del médico primario: (sólo llene esto si la persona afiliada desea cambiar de PCP)

Nombre completo del PCP

Identif. de proveedor del PCP

Teléfono del consultorio

Dirección del consultorio

Ciudad

Código postal

Razón del cambio del médico primario (PCP) asignado:

Ya soy paciente del médico primario solicitado

El médico primario solicitado ya atiende a uno de mis familiares

El PCP asignado está demasiado lejos

Otra

La esper a en el consultorio del PCP asignado es demasiado larga

El tiempo de espera para una cita del PCP asignado es demasiado largo

El PCP asignado no acepta personas de mi edad

Firma de la persona afiliada o persona responsable

Date:

Escriba con letra de molde el nombre del o la responsable si no es la persona afiliada

¿Padre o madre de nacimiento?

Sí o No

Si contesta “No”, el nombre de la “persona responsable” debe ser exactamente el mismo que Peach State tiene en sus registros como “persona responsable”. De lo contrario, el cambio no puede procesarse.

Instrucciones: Por favor envíe por fax los formularios para cambios de información del afiliado, junto con una copia de la tarjeta de identificación de afiliado, de estar disponible, al Departamento de Servicios para los Afiliados de Peach State al 1-800-659-7518. Si tiene preguntas sobre cómo llenar este formulario, por favor llame al Departamento de Servicios para los Afiliados al 1-800-704-1484.

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