Medical Records Request from APP - Spanish

Formulario de Registros Médicos

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Por la presente lo autorizo a usar o divulgar la información específica que se describe a continuación, solo para el propósito y las partes que también se describen a continuación

Descripciones de la información específica que se utilizará o divulgará:

Persona o entidad que solicita la información y está autorizada para realizar el uso o divulgación solicitados

Continuación de la atención médica Esta autorización permanecerá en vigor a partir de la fecha firmada a continuación y hasta 90 días después

Entiendo que:

• Puedo inspeccionar o copiar la información de salud protegida para ser utilizada o divulgada
• Puedo revocar esta autorización por escrito comunicándome con su oficina en la dirección anterior, atención Oficial de Privacidad
• La información utilizada o divulgada de conformidad con la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no estar protegida por HIPAA.
• Puedo negarme a firmar esta autorización y que usted no condicionará el tratamiento o el pago a que yo proporcione la autorización (excepto en la medida en que la autorización sea para un tratamiento relacionado con la investigación).
• Si marca esta línea, entiendo que recibirá una compensación de un tercero por el uso o divulgación de mi información.

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