FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LOS MEDIOS DE ATLANTA PEDIATRIC PARTNERS

Yo,

Otorgo permiso y doy mi consentimiento para permitir que Atlanta Pediatric Partners utilice

Para el uso de las siguientes fotografías, videos o imágenes de medios electrónicos en plataformas de redes sociales y el sitio web de nuestra empresa.

Revocación (marque una)

Entiendo que mi autorización debajo de la(s) fotografía(s) y/o video(s) nunca podrá ser revocada.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando (please input below) en escrito. La revocación no afectará ninguna acción tomada antes de la recepción de esta notificación por escrito. Las imágenes y/o videos se almacenarán en un lugar seguro y solo el personal autorizado tendrá acceso a ellos. Se conservarán mientras sean pertinentes y pasado ese tiempo se destruirán o eliminarán.

Firma del Padre

Fecha

Firma del Testigo

Fecha

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