Consulta de Nuevo Cliente

Gracias por considerar a Aspen Therapy Collective. Este cuestionario nos ayudará a discernir si tenemos un terapeuta disponible en este momento para ayudarle con sus necesidades. Por favor responda a las preguntas de parte de la persona que ocupa este servicio (usted o su hijo e hija). Nos pondremos en contacto con usted en cuanto sea posible para platicar sobre los próximos pasos en este proceso.

*A veces nuestras respuestas de correo electrónico van al Spam – por favor asegure de chequear el Spam de su correo electrónico.

Nombre de la persona que busca terapia

Fecha de nacimiento y edad

Nombres de los padres (si corresponde)

En breve, escriba el motivo por el cual está buscando asesoramiento para usted (o su hijo/a) en este momento.

Dirección (incluyendo la ciudad)

Correo electrónico (de la persona principal para coordinar los servicios)

¿Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico?

Sí

Número de teléfono (de la persona principal para coordinar los servicios)

¿Podemos dejar un mensaje de voz por teléfono?

Sí

¿Cuál es su idioma preferido para recibir servicios? (es decir, inglés, español, ASL o LSE [American Sign Language o Lengua de Signos Española, etc.)

*Si no podemos comunicarnos en su idioma preferido, podemos trabajar con su compañía de seguros para proporcionarle un intérprete.

Si necesita que hagamos alguna adaptación en sus servicios para acomedir a alguna discapacidad u otra necesidad que pueda tener, por favor déjenos saber que se ocupa.

¿Ha tenido usted (o su hijo) pensamientos suicidas u homicidas, o ha sido hospitalizado por problemas de salud mental en los últimos 6 meses? Si es así, por favor descríbalo.

¿Usted o su hijo/a tienen historia con, o alguna vez a tenido preocupaciones sobre lo siguiente?

Problemas o trastornos alimentarios

Trastorno del espectro autista

Ansiedad

Depresión

Consumo de drogas o alcohol

Discapacidad intelectual o del desarrollo

Trauma

Trastorno del procesamiento sensorial

Problemas de atención o concentración

• Algo más que no se describió anteriormente o más información sobre cualquier cosa marcada anteriormente

¿Tiene previsto utilizar su plan de seguro médico?

Sí

Nombre de la compañía o del plan:

Número de identificación del afiliado:

Nombre y fecha de nacimiento del asegurado principal

¿Tiene un terapeuta preferido? Si no está disponible su terapeuta preferido, ¿está dispuesto a ver a otro terapeuta? (Favor de notar que la terapeuta Alyssa no está aceptando nuevos clientes en este momento).

Puede ver a los terapeutas disponibles en la pagina web, debajo de la sección “about.”

Ofrecemos servicios de telemedicina y en persona. Indique cuál es su preferencia.

Terapia para un niño/a o adolescente:

Por favor cuéntenos sobre el acuerdo de custodia y el plan de crianza

Estoy casado con el tutor legal/padre de mi hijo/a.

Estoy divorciado del tutor legal/padre de mi hijo/a.

Nunca he estado casado con el tutor legal/padre de mi hijo/a.

Soy el único padre/madre adoptivo/tutor de mi hijo/a.

El niño/la niña está bajo la custodia del DHS.

Tengo 15 años o más.

Ninguna de las opciones anteriores describe nuestra situación familiar. Por favor describa:

Por favor díganos si hay más información que desea que sepamos o que quiere compartir con nosotros:

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