Allergy, Asthma, Immunology Care of Central Florida

Today's Date:

(Fecha de Hoy)

Referring Doctor:

(Doctor que lo refirió)

Patient's Name (Nombre de paciente)

Last

(Apellido)

First

(Primer nombre)

M.I.

(Inicial)

Home Address

(Dirección Residencial)

City

(Ciudad)

State

(Estado)

Zip

(Código Postal)

Mailing Address

(Dirección Postal)

Home Phone

(Número de Teléfono Residencial)

Cellular / Mobile

(Número de Teléfono Celular)

Birth Date

(Fecha de Nacimiento)

Sex (Sexo)

Male Female

SS#

(Número de Seguro Social)

Employer

(Empleo)

Work Phone

(Teléfono de Trabajo)

Notify in Case of Emergency

(En Caso de Emergencia)

Relationship

(Relación)

Phone

(Teléfono)

RESPONSIBLE PARTY (GUARANTOR)

If patient is under 18, who is the person responsible for payment of any deductible, co-payment, co-insurance, non-covered services or services rendered. Si el paciente is menor de 18 años de edad, quién es la persona responsable de pagar deducible, co-pago, servicios no cubiertos por el seguro o servicios prestados.

Name

(Nombre)

Relationship to Patient

(Relación con Paciente)

Birth Date

(Fecha de Nacimiento)

Address

(Dirección)

SS#

(Número de Seguro Social)

INSURANCE INFORMATION / INFORMACION DEL SEGURO

Name of Primary Insurance

Name of Policy Holder

(Nombre del Asegurado Principal)

Relationship to Patient

(Relación con Patiente)

D.O.B.

Member ID

Name of Secondary Insurance

(Plan Médico Secundario)

Name of Policy Holder

(Nombre de Asegurado Principal)

Relationship to Patient

(Relación con Paciente)

D.O.B.

RELEASE OF MEDICAL INFORMATION

(SOLICITAR INFORMACION MEDICA)

This is to authorize the verbal release of my medical condition, status, and/or test results, in the event that I am not home, to the following (specify all family members authorized): Esto es para autorizar a divulger mi información médica, estado y/o resultados de laboratorio en caso de no estar presente, a las siguientes personas (especificar todos los miembros de la familia autorizados).

Name

(Nombre)

Relationship to Patient

(Relación con Patiente)

Relationship to the Patient (Relacion con el Paciente)

Mother

(Madre)

Father

(Padre)

Other

(Otro)

Describe Other

(Describe Otro)

ELECTRONIC PRESCRIPTIONS CONSENT

Our office can e-prescribe our prescriptions to your pharmacy, please provide your preferred pharmacy information. Para su conveniencia, nuestra oficina probé el servicio de prescripciones electrónicas, Favor de proporcionar la información de la farmacia de su preferencia.

Pharmacy Name

(Nombre de la Farmacia)

Telephone Number

(Número de Telefono)

Fax Number

(Número de Fax)

Pharmacy Address (or cross roads)

Dirección de la Farmacia (o calles cercanas)

LANGUAGE OF PREFERENCE

IDIOMA DE PREFERENCIA

For Future Communicaions (Para Futuras Comunicaciones)

English

(Ingles)

Spanish

(Español)

How would you like us to send an appointment reminder via:

Como desea que le enviemos un recordatorio de su cita medica a traves de:

(Correo Electronico)

Text

(Texto)

Phone

(Teléfono)

ACKNOWLEDGEMENT

I acknowledge that I have received a copy of Allergy, Asthma, Immunology Care of Central Florida's Notice Regarding Privacy of Personal Health Information. Yo certifico que he recibido una copia sobre la privacidad y el manejo personal de la información de la salud de la oficina.

I am the following:

Patient

(Paciente)

Parent or Guardian

(Padre o Guardián)

Signature

(Firma)

Date of Birth

(Fecha de Nacimiento)

Today's Date

(Fecha de Hoy)

Witness Signature

(Firma del Testigo)

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