Allergy, Asthma, Immunology Care of Central Florida

Secure Patient Registration Form / Formulario Seguro de Registro de Pacientes

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(Fecha de Hoy)
(Doctor que lo refirió)

Patient's Name (Nombre de paciente)

(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial)
(Dirección Residencial)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
(Dirección Postal)
(Número de Teléfono Residencial)
(Número de Teléfono Celular)
(Fecha de Nacimiento)
(Número de Seguro Social)
(Empleo)
(Teléfono de Trabajo)
(En Caso de Emergencia)
(Relación)
(Teléfono)

RESPONSIBLE PARTY (GUARANTOR)

If patient is under 18, who is the person responsible for payment of any deductible, co-payment, co-insurance, non-covered services or services rendered. Si el paciente is menor de 18 años de edad, quién es la persona responsable de pagar deducible, co-pago, servicios no cubiertos por el seguro o servicios prestados.

(Nombre)
(Relación con Paciente)
(Fecha de Nacimiento)
(Dirección)
(Número de Seguro Social)

INSURANCE INFORMATION / INFORMACION DEL SEGURO

(Nombre del Asegurado Principal)
(Relación con Patiente)
(Plan Médico Secundario)
(Nombre de Asegurado Principal)
(Relación con Paciente)

RELEASE OF MEDICAL INFORMATION

(SOLICITAR INFORMACION MEDICA)

This is to authorize the verbal release of my medical condition, status, and/or test results, in the event that I am not home, to the following (specify all family members authorized): Esto es para autorizar a divulger mi información médica, estado y/o resultados de laboratorio en caso de no estar presente, a las siguientes personas (especificar todos los miembros de la familia autorizados).

(Nombre)
(Relación con Patiente)
(Describe Otro)

ELECTRONIC PRESCRIPTIONS CONSENT

Our office can e-prescribe our prescriptions to your pharmacy, please provide your preferred pharmacy information. Para su conveniencia, nuestra oficina probé el servicio de prescripciones electrónicas, Favor de proporcionar la información de la farmacia de su preferencia.

(Nombre de la Farmacia)
(Número de Telefono)
(Número de Fax)
Dirección de la Farmacia (o calles cercanas)

LANGUAGE OF PREFERENCE

IDIOMA DE PREFERENCIA

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ACKNOWLEDGEMENT

I acknowledge that I have received a copy of Allergy, Asthma, Immunology Care of Central Florida's Notice Regarding Privacy of Personal Health Information. Yo certifico que he recibido una copia sobre la privacidad y el manejo personal de la información de la salud de la oficina.

(Firma)
(Fecha de Nacimiento)
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