Patient Scales

Patient's name

Date of birth

Today's Date / Fecha de hoy

Parent/Guardian's Name

Parent/Guardian's Phone Number

Child's Name

Child's date of birth

Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the ag of your child. When completing this form, please think about your child's behaviors in the past 6 months.

Symptoms

Performance

Any comments you'd like to include?

OVER THE LAST TWO (2) WEEKS, HOW OFTEN HAVE YOU BEEN BOTHERED BY THE FOLLOWING PROBLEMS? (Select the appropriate answer)

Please score for total. For example:

if two answers scored 0: 2x0 = 0

if two answers scored 1: 2x1 = 2

if two answers scored 2: 2x2 = 4

if one answer scored 3: 1x3 = 3

The total would be 9

How many of the above scored "0" for "Not at all"?

How many of the above scored "1" for "Several Days"?

How many of the above scored "2" for "More than half the days"?

How many of the above scored "2" for "Nearly Every Day"?

Total Score

OVER THE LAST TWO (2) WEEKS, HOW OFTEN HAVE YOU BEEN BOTHERED BY THE FOLLOWING PROBLEMS? (Select the appropriate answer)

Please score for total. For example:

if two answers scored 0: 2x0 = 0

if two answers scored 1: 2x1 = 2

if two answers scored 2: 2x2 = 4

if one answer scored 3: 3x3 = 9

The total would be 15

How many of the above scored "0" for "Not at all"?

How many of the above scored "1" for "Several Days"?

How many of the above scored "2" for "More Than Half The Days"?

How many of the above scored "3" for "Nearly Every Day"?

Total Score

Has there ever been a time when you were not your usual self and...

...you felt so good or so hyper that other people thought you were not your normal self, or you were so hyper that you got into trouble?

Yes

...you were so irritable that you shouted at people or started fights or arguments?

Yes

...you felt much more confident than usual?

Yes

...you got much less sleep than usual and found you didn't really miss it?

Yes

...you were much more talkative and spoke faster than usual?

Yes

...thoughts raced through your head or you couldn't slow your mind down?

Yes

...you were so easily distracted by things around you that you had trouble concentrating or staying on track?

Yes

...you had much more energy than usual?

Yes

...you were much more active or did many more things than usual?

Yes

...you were much more social or outgoing than usual (for example, you telephoned friends in the middle of the night)?

Yes

...you were much more interested in sex than usual?

Yes

...you did things that were unusual for you or that other people might have thought were excessive, foolish, or risky?

Yes

...spending money got you or your family into trouble?

Yes

If you answered "YES" to more than one of the above, have several of these ever happened during the same period of time? (Please select one answer only)

Yes

How much of a problem did any of this cause you - like being unable to work; having family, money, or legal troubles; getting into arguments or fights? (Please select one anwer only)

No problem

Minor problem

Moderate problem

Serious problem

Patient Signature (Please type name)

Today's Date

The Alcohol Use Disorders Identification Test: Self-Report Version

PATIENT: Because alcohol use can affect your health and can interfere with certain medications and treatments, it is important that we ask some questions about your use of alcohol. Your answers will remain confidential, so please be honest. Please select the option which best describes your answer to each question.

How often do you have a drink containing alcohol?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often do you have 6 or more drinks on one occasion?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking?

Never - 0

Monthly or less - 1

2-4 times a month - 2

2-3 times a week - 3

4 or more times a week - 4

Have you or someone else been injured because of your drinking?

No - 0

Yes, but not in the last year - 2

Yes, during the last year - 4

Has a relative, friend, doctor, or other healthcare worker been concerned about your drinking or suggested you cut down?

No - 0

Yes, but not in the last year - 2

Yes, during the last year - 4

Each answer has an associated point value of 0-4, located to the right of each answer. Please add your total and enter it below.

Total Score

Nombre del niño

Fecha de nacimiento

Nombre del padre y/o de la madre

Teléfono

Instrucciones: Conteste basándose en lo qu considera apropiado para un niño de esa edad. Al completar este cuestionario, piense por favor en la conducta de su niño durante los últimos seis meses.

Esta evaluación se refiere a un período en el que so hijo(a)

tomaba medicamentos

no tomaba medicamentos

no lo recuerda

Síntomas

No pone atención a los detalles o comete errores por descuido, como por ejemplo, cuando hace la tarea.

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus actividades

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Parece no estar escuchando cuando se la habla directamente

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades (no porque se rehúse a seguirlas o porque no las comprenda)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Tiene dificultad al organizar sus tareas diarias y actividades

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Evita, le digusta o no quiere comenzar actividades que requieren un mayo esfuerzo mental

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades (juguetes, tareas de la escuela, lápices o libros)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se distrae fácilmente con ruidos u otros estímulos externos

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Mueve constantemente las manos o los pies, o no se está quieto(a) en su asiento

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se pone de pie cuando debiera permanecer sentado(a)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Corre o camina por todos lados cuando debiera permanecer sentado

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se la dificulta jugar o empezar actividades recreativas más tranquilas

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Está en constante movimiento o actúa como si (tuviera un motor por dentro)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Habla demasiado

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Responde precipitadamente, incluso antes de escuchar la pregunta completa

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Tiene dificultad al esperar su turno

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Interrumpe o se entromete en conversaciones o activdades ajenas

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Discute con adultos

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se enfurece con facilidad

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Desafía abiertamente o se niega a cumplir las órdense o las reglas

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Molesta adrede a los demás

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Culpa a otros de sus propios errores o su mal comportamiento

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se ofende o se molesta fácilmente con otros

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Está enojado(a) o resentido(a)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Es rencoroso y vengativo

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Reta, amenaza o intimida a otros

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Comienza pelas de contacto físico

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Miente con el fin de salir de apuros o para eludir sus obligaciones

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Falta a la escuela sin permiso

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Es físicamente cruel con los demás

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha robado cosas de valor

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Destruye deliberadamente la propiedad ajena

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha usado un objeto que puede herir a alguien

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Tortura animales

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha provocado fuegos para causar daños

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha entrado a una casa, un negocio o un carro ajeno

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha permanecido fuera de la casa sin permiso durante la noche

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se ha escapado de la casa durante de la noche

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Ha obligado a alguien a sostener algún tipo de actividad sexual

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Siente miedo, ansiedad o está preocupado

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Teme hacer nuevas cosas por temor a cometer errores

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se desprecia a sí mismo se siente inferior

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Siente que los problemas son responsibilidad suya y se siente culpable

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se siente solo(a), rechazado(a) o sin amor; se queja de que nadie lo quiere

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Se siente triste, infeliz or deprimido(a)

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Está al pendiente de sus actos o se avergüenza facilmente

Nunca - 0

A veces - 1

Seguido - 2

Muy seguido - 3

Comportamiento

Comentarios

Cuestionario sobre Trastornos del Estado de Animo

Esta cuestionario debe ser utilizado como punto de partida. El mismo no reemplaza una evaluación médica completa. El trastorno bipolar es una enfermedad compleja y sólo puede obtenerse un diagnóstico exact y completo mediante una evaluación personal realizida por un médico. No obstante, una indicación positiva en esta contexto puede indicar que tal vez usted se vería beneficiado con dicha evaluación médica. Indipendientemente de los resultados del cuestionario, sí usted o alguna persona conocida tiene alguna inquietud sobre su mental, consulte a su médico u otro profesional del ciudado de la salud.

Instrucciones: Por favor, responda a cada pregunta lo más acertadamente posible.

¿Ha pasad alguna vez por un período en el cual su personalidad o comportamiento no fueron los habituales y...

... se sentía tan bien o tan exaltado que la gente pensó que su comportamiento no era el habitual, o estaba tan exaltado que se metió en problemas?

Sí No

... estaba tan irritable que le gritó a la gente o inició peleas físicas o verbales?

Sí No

... se sintió con mucha más seguridad en sí mismo que lo habitual?

Sí No

... dormía mucho menos que lo habitual, y se dio cuenta de que, pesar de ello, no necessitaba más horas de sueño?

Sí No

... hablaba más o más rápido que lo habitual?

Sí No

... sentía que los pensamientos se agolpaban en su cabeza, o que no podía detenerlos?

Sí No

... se distraía tan fácil,emte con lo que sucedía a su alrededor que tenía dificultad para mantener la concentración?

Sí No

... tenía mucha más energía que lo habitual?

Sí No

... estaba mucho más activo a hacía muchas más cosas que lo habitual?

Sí No

... estaba mucho más social o extrovertido que lo habitual - por ejemplo, llamaba a sus amigos por télefono a altas horas de la noche?

Sí No

... tenía mucho más apetito sexual que lo habitual?

Sí No

... hacía cosas que no eran comunes en usted, o que a la gente le podrían haber parecido exageradas, tontas, o riesgosas?

Sí No

... gastó dinero que le causó problemas a usted o a su familia?

Sí No

¿Si respondío "Sí" a dos o más de las preguntas anteriores, ¿algunas de las situaciones descrtitas ocurrieron durante el mismo período de tiempo?

Sí No

¿Cuánto problema le causaron algunas de estas situaciones - por ejemplo, problemas en el trabajo, problemas familiares, financiero o legales, peleas físicas o verbales?

Ningún problema Problemas menores Problemas moderados Problemas serios

¿Algunos de sus familiares directos (es decir, hijos, hemanos, padres, abuelos, tíos) padeció alguna vez de trastorno maníaco-depresivo o bipolar?

Sí No

¿Algunos vez algúno profesional médico le ha dicho que usted padece de trastorno maníaco-depresivo o bipolar?

Sí No

Cuestionario de prueba de detección de alcohol AUDIT

Debido que ingerir alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratmientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Si se siente incómodo al llenar este formulario, hágaselo saber a su proveedor de atención médica.

Una bebida estándar equivale a:

1.5 oz de licor (por ejemplo, un trago de whisky)

12 oz cerveza

5 oz de vino

¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

Nunca - 0 Una o menos veces al mes - 1 De 2 a 4 veces al mes - 2 De 2 a 3 veceas a la semana - 3 4 o más veces a la semana - 4

¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?

1 ó 2 - 0 3 ó 4 - 1 5 ó 6 - 2 7, 8, ó 9 - 3 10 ó más - 4

¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?

Nunca - 0 Menos de una vez al mes - 1 Mensualmente - 2 Semenal mente - 3 Diariamente o casi diariamente - 4

¿Con qué frecuencia en el curos del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?

Nunca - 0 Menos de una vez al mes - 1 Mensualmente - 2 Semenal mente - 3 Diariamente o casi diariamente - 4

¿Con qué frecuencia en el curos del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?

Nunca - 0 Menos de una vez al mes - 1 Mensualmente - 2 Semenal mente - 3 Diariamente o casi diariamente - 4

¿Con qué frecuencia en el curos del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?

Nunca - 0 Menos de una vez al mes - 1 Mensualmente - 2 Semenal mente - 3 Diariamente o casi diariamente - 4

¿Con qué frecuencia en el curos del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?

Nunca - 0 Menos de una vez al mes - 1 Mensualmente - 2 Semenal mente - 3 Diariamente o casi diariamente - 4

¿Usted o alguno otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?

No - 0 Sí, pero no en el curos del último año - 2 Sí, el último año - 4

¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preoccupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le has sugerido que deje de beber?

No - 0 Sí, pero no en el curos del último año - 2 Sí, el último año - 4

¿Algun vez ha estado en tratamiento por problemas con el elcohol?

Nunca Actualmente en el pasado

puntos totales

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido molestias por los siguientes problema?

Sentirse nervioso/a, intrqquilo/a o con los nervios de punta

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

No poder dejar de procuparse o no poder controlar la preocupación

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

Preocuparse demasiado por diferentes cosas

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

Dificultad para relajarse

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

Estar tan inquieto/a que es dificil permanecer sentado/a tranquilamente

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

Molestarse o ponerse irritable fácilmente

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

Sentir miedo como si algo terrible pudiera pasar

Nunca - 0 Varios días - 1 Más de la mitad de los días - 2 Casi todos los días - 3

puntos totales