Virtual Patient Financial Agreement

You have registered as a virtual patient with Advanced Behavioral Health Center. This means costs associated with your co-insurance, co-pays, and deductibles will be collected one business day prior to your scheduled appointment to ensure payment is received for services rendered.

To expedite the payment process, please read through our Credit Card Authorization and complete the form.

Se ha registrado como paciente virtual en Advanced Behavioral Health Center. Esto significa que los costos asociados con su coseguro, copagos y deducibles se cobrarán un día hábil antes de su cita programada para garantizar que se reciba el pago por los servicios prestados.

Para acelerar el proceso de pago, lea nuestra Autorización de tarjeta de crédito y complete el formulario.

Advanced Behavioral Health Center, Credit Card Authorization for Virtual Appointments

I, the undersigned, authorize Advanced Behavioral Health Center to charge my card on file for the amounts owed by me to include co-pays, deductibles, and "no show" fees. (Please note: This does not include past-due balances.) I understand that I will be sent receipts for credit card charges via email and that such charges will appear on my credit card statement. I understand that a credit card is required to be on file prior to telehealth services being rendered. I understand that this Credit Card Authorization will remain in effect until I provide written notice of cancellation to Advanced Behavioral Health Center.

Advanced Behavioral Health Center, autorización de tarjeta de crédito para citas virtuales
Yo, el abajo firmante, autorizo a Advanced Behavioral Health Center a cargar en mi tarjeta registrada los montos adeudados por mí para incluir copagos, deducibles y cargos por "ausencia". (Tenga en cuenta: esto no incluye saldos vencidos). Entiendo que se me enviarán recibos de los cargos de la tarjeta de crédito por correo electrónico y que dichos cargos aparecerán en el estado de cuenta de mi tarjeta de crédito. Entiendo que se requiere una tarjeta de crédito en el archivo antes de que se presten los servicios de telesalud. Entiendo que esta autorización de tarjeta de crédito permanecerá vigente hasta que proporcione un aviso de cancelación por escrito a Advanced Behavioral Health Center.

All Virtual/Telehealth patients must have a debit/credit card on file and consent to our Credit Card Authorization. Please call 352-742-8300 to schedule an in-person appointment.

Todos los pacientes virtuales/de telesalud deben tener una tarjeta de débito/crédito registrada y aceptar nuestra autorización de tarjeta de crédito. Llame al 352-742-8300 para programar una cita en persona.