New Patient Registration Form

PATIENT INFORMATION

First Name

Last Name

Primer Nombre

Apellido

Suffix

Nickname

Date of Birth

Sufijo

Apodo

Fecha de nacimiento

Phone Number

SSN #

número de teléfono

Número de seguro social

Spouse's Name

Nombre de la esposa

Home Address

Mailing Address

Direccion de casa

Direccion para mail

City

State

Zip Code

Ciudad

Estado

Código postal

Email address

dirección de correo electrónico

REFERRAL INFORMATION

INFORMACIÓN REFERENCIAL

If Other, Please Specify

En otro caso, por favor especifica

If M.D. (specify)

Referred phone #

Si doctor, por favor especifique

Primary Care Physician

PCP phone #

Médico de atención primaria

número de teléfono del médico de atención primaria

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Contact Name

Relationship

Nombre del contacto de emergencia

Relación con el/la paciente

Phone Number

Número de teléfono de contacto de emergencia

PREFERRED LAB AND PHARMACY INFORMATION

INFORMACIÓN DE LABORATORIO Y FARMACIA PREFERIDA

Other (Please Specify)

Otro (por favor especifique)

Pharmacy Store #, Address or Phone:

Dirección de la farmacia o número de teléfono:

Other (Please Specify)

Otro (por favor especifique)

INSURANCE / FINANCIAL RESPONSIBILITY

SEGURO / RESPONSABILIDAD FINANCIERA

If Other, Please Specify

Otro (por favor especifique)

Member Number (ID#)

Group #

Primary Insured Full Name

Número de miembro

Grupo #

Nombre completo del asegurado principal

Primary Insured DOB

Primary Insured SS#

Fecha de nacimiento del asegurado principal

Asegurado principal Número de seguro social

If insured through employer, please list employer

Secondary Payer (if any)

Si está asegurado a través del empleador, indique el empleador

Pagador secundario (si lo hay)

Secondary Insurance ID #

Insured's SS #

Group #

Número de identificación del seguro secundario

Número de SS del asegurado

Grupo #

INSURANCE & MEDICARE ASSIGNMENT AND SELF PAY AGREEMENT AUTHORIZATION TO RELEASE

ASIGNACIÓN DE SEGURO Y MEDICARE Y ACUERDO DE AUTOPAGO AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR

I certify that I have insurance coverage with the primary insurance company, if applicable, and the secondary insurance payer, if applicable, listed above. I assign directly to Advanced Behavioral Health Center all insurance payments, if any, otherwise payable to me for services rendered. I understand I am financially responsible for deductible, copayments, coinsurances, non covered charges, and any and all balances not covered under a contractual agreement between Advanced Behavioral Health Center and my insurance or other third party payer. I authorize the use of my signature for all insurance submissions. I request that payment of authorized Medicare benefits and, if applicable, Medigap benefits, be made on my behalf to Advanced Behavioral Health Center for any services furnished to me by that provider.

Certifico que tengo cobertura de seguro con la compañía de seguros principal, si corresponde, y el pagador del seguro secundario, si corresponde, mencionados anteriormente. Asigno directamente a Advanced Behavioral Health Center todos los pagos de seguro, si los hubiera, que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por el deducible, los copagos, los coseguros, los cargos no cubiertos y todos y cada uno de los saldos no cubiertos por un acuerdo contractual entre Advanced Behavioral Health Center y mi seguro u otro tercero pagador. Autorizo el uso de mi firma para todas las presentaciones de seguros. Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare y, si corresponde, los beneficios de Medigap se realice en mi nombre a Advanced Behavioral Health Center por cualquier servicio que me brinde ese proveedor.

If Self Pay, I understand it is my responsibility to pay for services rendered at the time of the visit.

Si paga por cuenta propia, entiendo que es mi responsabilidad pagar los servicios prestados en el momento de la visita.

I understand and agree that Advanced Behavioral Health Center may use my healthcare information to the above named insurance payer(s) and their agents for the purpose of obtaining payment for services and determining insurance benefits or the benefits payable for related services. I understand that if an authorization is needed from my insurance plan, it is my responsibility to obtain such authorization and provide this to Advanced Behavioral Health Center.

Entiendo y acepto que Advanced Behavioral Health Center puede usar mi información de atención médica para los pagadores de seguros mencionados anteriormente y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados. Entiendo que si se necesita una autorización de mi plan de seguro, es mi responsabilidad obtener dicha autorización y proporcionarla a Advanced Behavioral Health Center.

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Name / Signature of Patient, Parent or Personal Representative

Date

Nombre/Firma del Paciente, Padre o Representante Personal

Fecha

FOR PATIENTS ENTITLED TO MEDICARE BENEFITS

PARA PACIENTES CON DERECHO A BENEFICIOS DE MEDICARE

I certify that the information given by me in applying for payment under the XVIII of the Social Security Act is correct. I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Social Security Administration and Health Care Financing Administration or its intermediaries or carriers for information needed for this or a related Medicare claim. I request the payment of the authorized benefit made on my behalf. I assign the benefits payable of physician services to the physician or organization furnishing the services, or authorize such physician or organization to submit a claim to Medicare payment to me.

Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago bajo el XVIII de la Ley del Seguro Social es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar a la Administración del Seguro Social y la Administración de Financiamiento de la Atención Médica o sus intermediarios o proveedores la información necesaria para este o un reclamo relacionado con Medicare. Solicito el pago del beneficio autorizado realizado a mi nombre. Asigno los beneficios pagaderos de los servicios médicos al médico u organización que brinda los servicios, o autorizo a dicho médico u organización a presentarme un reclamo de pago de Medicare.

Signature

Date

Firma

Fecha

I authorize Advanced Behavioral Health Center to make the disclosure of the following information: dates of service, diagnosis and medications prescribed to my primary care physician.

Autorizo a Advanced Behavioral Health Center a divulgar la siguiente información: fechas de servicio, diagnóstico y medicamentos recetados a mi médico de atención primaria.

Physician's Name

Phone

Nombre del médico

Phone Número de teléfono

Patient's Signature

Date

Firma del paciente

Fecha

This authorization is prepared pursuant to the requirements of the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (P.L. 104191), 42 U.S.C. Section 132d, et Seq., and regulation promulgated there under, as amended from time to time (collectively referred to as HIPPA). This authorization affects your rights in the privacy of your personal behavioral health information. Please read it carefully before signing.

Esta autorización se prepara de conformidad con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (P.L. 104191), 42 U.S.C. Sección 132d, et Seq., y la regulación promulgada en virtud de la misma, según se modifique ocasionalmente (denominados colectivamente como HIPPA). Esta autorización afecta sus derechos en la privacidad de su información personal de salud conductual. Léalo atentamente antes de firmar.

I understand that the information in my health record may include information relating to sexually transmitted disease acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency virus (HIV). It may also include information about behavioral or mental health services, and treatment for alcohol and drug abuse.

Entiendo que la información en mi registro de salud puede incluir información relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de enfermedades de transmisión sexual. También puede incluir información sobre servicios de salud conductual o mental y tratamiento por abuso de alcohol y drogas.

Advanced Behavioral Health Center will not condition treatment on your providing authorization for the requested use or disclosure. You may refuse to sign this authorization. You also have the right to revoke this authorization, in writing, at any time, except to the extent that Advanced Behavioral Health Center has taken action in reliance on it.

Advanced Behavioral Health Center no condicionará el tratamiento a su autorización para el uso o divulgación solicitados. Puede negarse a firmar esta autorización. También tiene derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que Advanced Behavioral Health Center haya tomado medidas basándose en ella.

By signing this authorization I acknowledge and agree that any information used or disclosed pursuant could be at risk of redisclosure by the recipient and longer protected under HIPAA. This authorization will expire on

If I fail to specify expiration date this authorization will expire one year from the date on which it was signed.

Al firmar esta autorización, reconozco y acepto que cualquier información utilizada o divulgada de conformidad podría estar en riesgo de ser divulgada nuevamente por el destinatario y estar protegida por más tiempo bajo HIPAA. Esta autorización expirará el

Si no especifico la fecha de vencimiento, esta autorización vencerá un año después de la fecha en que se firmó

This information has been disclosed to you for record protected by 42 CR Part 2. The Federal Rules prohibit you from making any further disclosure unless further disclosure is expressly permitted by written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is not sufficient for this purpose.

Esta información le ha sido divulgada para su registro protegido por 42 CR Parte 2. Las Reglas Federales le prohíben hacer más divulgaciones a menos que dicha divulgación esté expresamente permitida por consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permitido por 42 CR Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito.

PATIENT CONSENT FOR EVALUATION OR TREATMENT CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION CONSENT FOR OFFICE POLICIES AND PROCEDURES

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EVALUACIÓN O TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA CONSENTIMIENTO PARA POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL CONSULTORIO

Medical / Psychiatric care and treatment at Advanced Behavioral Health Center may be provided by Physicians, Licensed Clinical Social Workers (LCSW), Licensed Mental Health Counselors (LMHC), or other State of Florida recognized behavioral health practitioners. I hereby authorized Advanced Behavioral Health Center to evaluate, diagnose and render appropriate treatment to the patient designated below. This consent is knowingly and freely given. To the extent permitted by law, I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Center of Medicare and Medicaid services, my Medigap insurer and their agents, any information needed to determine these benefits for related services.

La atención y el tratamiento médico/psiquiátrico en Advanced Behavioral Health Center pueden ser proporcionados por médicos, trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW), consejeros de salud mental con licencia (LMHC) u otros profesionales de la salud del comportamiento reconocidos por el estado de Florida. Por la presente autorizo a Advanced Behavioral Health Center a evaluar, diagnosticar y brindar el tratamiento adecuado al paciente designado a continuación. Este consentimiento se otorga a sabiendas y libremente. En la medida permitida por la ley, autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar al Centro de servicios de Medicare y Medicaid, mi aseguradora Medigap y sus agentes, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios para servicios relacionados.

I hereby give my consent for Advanced Behavioral Health Center (such as, but not limited to, medical billing company, EHR vendor, collection agency, automated appointment reminder vendor, dictation service, and electronic prescription vendor) to use and disclose protected health information (PHI) about me to carry out treatment, payment and health care operations (TPO). You can ask for a copy of the Notice of Privacy Practices provided by Advanced Behavioral Health Center which describes such uses and disclosures in detail.

Por la presente, doy mi consentimiento para que Advanced Behavioral Health Center (como, entre otros, la empresa de facturación médica, el proveedor de EHR, la agencia de cobro, el proveedor de recordatorios automáticos de citas, el servicio de dictado y el proveedor de recetas electrónicas) use y divulgue información de salud protegida ( PHI) sobre mí para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica (TPO). Puede solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad proporcionado por Advanced Behavioral Health Center que describe dichos usos y divulgaciones en detalle.

I have the right to review the Notice of Privacy Practices prior to signing this consent. Advanced Behavioral Health Center reserves the right to revise its Notice of Privacy Practices at any time. A revised Notice of Privacy Practices may be obtained by forwarding a written request to Privacy Officer at 2033 Wood Street, Ste 220, Sarasota, FL 34237. You can also pick up a copy in our office. With this consent, Advanced Behavioral Health Center may communicate to me in reference to any times that assist the practice in carrying out TPO, such as, but not limited to, appointment reminders, billing statements, insurance issues and any messages pertaining to my clinical care, including laboratory test results, among others by use of phone calls to my home, mobile or other alternative location and speak or leave a message; SMS/Text message, Email, and/or postal delivery

Tengo derecho a revisar el Aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento. Advanced Behavioral Health Center se reserva el derecho de revisar su Aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Se puede obtener un Aviso de Prácticas de Privacidad revisado enviando una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad en 2033 Wood Street, Ste 220, Sarasota, FL 34237. También puede recoger una copia en nuestra oficina. Con este consentimiento, Advanced Behavioral Health Center puede comunicarse conmigo en referencia a cualquier momento que ayude a la práctica a llevar a cabo la TPO, como, entre otros, recordatorios de citas, estados de facturación, problemas de seguros y cualquier mensaje relacionado con mi atención clínica. , incluidos los resultados de las pruebas de laboratorio, entre otros mediante el uso de llamadas telefónicas a mi casa, móvil u otra ubicación alternativa y hablar o dejar un mensaje; SMS/mensaje de texto, correo electrónico y/o entrega postal

It is further understood that all information given by the patient or family member to a treating clinician is confidential and will not be released, except under special circumstances, without patient consent or consent of legal guardian as describe in details in the Notice of Privacy Practices. You can authorized us to release information relating to your treatment to another person, provider or company by signing a Release of Information (ROI) form provided by our office.

Además, se entiende que toda la información proporcionada por el paciente o miembro de la familia a un médico tratante es confidencial y no se divulgará, excepto en circunstancias especiales, sin el consentimiento del paciente o del tutor legal, como se describe en detalle en el Aviso de prácticas de privacidad. Puede autorizarnos a divulgar información relacionada con su tratamiento a otra persona, proveedor o empresa firmando un formulario de Divulgación de información (ROI) proporcionado por nuestra oficina.

By signing this form, I am consenting to allow Advanced Behavioral Health Center to use and disclose my PHI to carry out TPO. I may revoke my consent in writing except to the extent that the practice has already made disclosures in reliance upon my prior consent. If I do not sign this consent, or later revoke it, Advanced Behavioral Health Center may decline to provide treatment to me.

Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para permitir que Advanced Behavioral Health Center use y divulgue mi PHI para llevar a cabo la TPO. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgaciones en base a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o lo revoco más tarde, Advanced Behavioral Health Center puede negarse a brindarme tratamiento.

I understand and agree with all the preceding information unless otherwise indicated in writing. I agree and accept the terms of all these documents. Copies of these documents are available at your request in or office or by downloading them from our website, www.AdvancedBehavioralHealthCenter.com

Entiendo y estoy de acuerdo con toda la información anterior a menos que se indique lo contrario por escrito. Estoy de acuerdo y acepto los términos de todos estos documentos. Las copias de estos documentos están disponibles si las solicita en nuestra oficina o descargándolas de nuestro sitio web, www.AdvancedBehavioralHealthCenter.com

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Name / Signature of Patient, Parent, Guardian or Personal Representative

Date

Nombre/Firma del Paciente, Padre, Tutor o Representante Personal

Fecha

UNIFORM OFFICE POLICY INFORMATION

Appointments are to be made and kept in a timely manner. The patient is responsible to keep track of his/her scheduled appointments:

If you can not keep your scheduled appointment, please give the office at least 24 hours notice to avoid a $75.00 cancellation fee.

Please call to confirm ALL scheduled appointments.

If you fail to keep your scheduled appointment, you will be charged a $75.00 no show fee

If you fail to no show 3 appointments in a row or cancel 3 appointments late you may be discharged from our practice.

I understand that as a UBH/Medicaid patient I will be discharged from the practice for missing any appointment

Please be advised that all deductible, coinsurance and copayment fees are expected to be paid before your visit.

For all payments, we accept Visa, MasterCard, Discover, Cash or Checks ***We do not accept personal checks on the initial visit and consultation***

If the outstanding balance is not paid in full within 10 days from your first statement, you will receive an additional $5.00 collection fee up to and including your third and final notice after which if not paid in full, will be submitted to a collections agency for collection.

Please do not use cell phones in or office; it interferes with our work and patient privacy.

It is the patient’s responsibility to notify our office of changes to your insurance coverage. Please make sure we always have your up-to-date insurance card to file the claims to the correct company. I understand that if my insurance does not pay for my visit, I agree to take responsibility for it and pay Advanced Behavioral Health Center directly.

I have read and understand the information listed above and agree to comply with its contents. I accept financial responsibility for services rendered.

INFORMACIÓN DE LA POLÍTICA DE UNIFORME DE LA OFICINA

Las citas deben hacerse y mantenerse de manera oportuna. El paciente es responsable de realizar un seguimiento de sus citas programadas:

Si no puede asistir a su cita programada, informe a la oficina con al menos 24 horas de anticipación para evitar un cargo por cancelación de $75.00.
Llame para confirmar TODAS las citas programadas.

Si no asiste a su cita programada, se le cobrará una tarifa de $75.00 por no presentarse.

Si no se presenta a 3 citas seguidas o cancela 3 citas tarde, puede ser dado de alta de nuestra práctica.

Entiendo que, como paciente de UBH/Medicaid, seré dado de alta de la práctica por faltar a una cita.

Tenga en cuenta que se espera que todos los deducibles, coseguros y copagos se paguen antes de su visita.

Para todos los pagos, aceptamos Visa, MasterCard, Discover, efectivo o cheques No aceptamos cheques personales en la consulta y visita inicial

Si el saldo pendiente no se paga en su totalidad dentro de los 10 días a partir de su primer estado de cuenta, recibirá una tarifa de cobro adicional de $5.00 hasta el tercer y último aviso, después del cual, si no se paga en su totalidad, se enviará a una agencia de cobranza para recopilación.

No use teléfonos celulares en la oficina, interfiere con nuestro trabajo y la privacidad del paciente.

Es responsabilidad del paciente notificar a nuestra oficina sobre cambios en su cobertura de seguro. Asegúrese de que siempre tengamos su tarjeta de seguro actualizada para presentar los reclamos a la compañía correcta. Entiendo que si mi seguro no paga mi visita, acepto asumir la responsabilidad y pagar directamente a Advanced Behavioral Health Center.

He leído y comprendo la información mencionada anteriormente y acepto cumplir con su contenido. Acepto la responsabilidad financiera por los servicios prestados.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Signature

Date

Firma

Fecha

HEALTH SCREENING INFORMATION

INFORMACIÓN DE EXAMEN DE SALUD

Other, Please specify

Chief Complaint: What is the reason for your visit?

Queja principal: ¿Cuál es el motivo de su visita?

Other, Please specify

Otros (especificar)

Psychiatric History

Historia psiquiátrica

If YES, then answer the Treatment History below. If NO, then skip to the next question on Stressors.

En caso afirmativo, responda el Historial de tratamiento a continuación. Si la respuesta es NO, pase a la siguiente pregunta sobre factores estresantes.

INPATIENT TREATMENT HISTORY IN HOSPITAL OR PARTIAL HOSPITALIZATION

HISTORIAL DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN HOSPITAL U HOSPITALIZACIÓN PARCIAL

Add Additional Inpatient Treatment

Agregar tratamiento hospitalario adicional

OUTPATIENT TREATMENT HISTORY

HISTORIAL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Add Additional Outpatient Treatment

Agregar tratamiento hospitalario adicional

STRESSORS

ESTRESORES

If Other, Please Specify

En otro caso, por favor especifica

Substance Abuse History

Historial de abuso de sustancias

Add Specific Substance

Añadir una sustancia

If Other, please Specify

Periods of Abstinence

En otro caso, por favor especifica

Períodos de Abstinencia

Have you experienced any of the following withdrawal symptoms and on what substances?

¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas de abstinencia y con qué sustancias?

Anxiety

Yes No

What Substance(s)?

Ansiedad

Sí No

¿Qué sustancia(s)?

D.T.’s (delirium tremens)

Yes No

What Substance(s)?

T.D. (delirium tremens)

Sí No

¿Qué sustancia(s)?

Seizures

Yes No

What Substance(s)?

Convulsiones

Sí No

¿Qué sustancia(s)?

Tremors

Yes No

What Substance(s)?

Temblores

Sí No

¿Qué sustancia(s)?

Tachycardia

Yes No

What Substance(s)?

Taquicardia

Sí No

¿Qué sustancia(s)?

Other

What Substance(s)?

Otra

¿Qué sustancia(s)?

SMOKING STATUS

ESTADO DE FUMADORES

Current everyday smoker

Current occasional smoker

Former smoker

Never Smoked

Fumador diario actual

Fumador ocasional actual

Ex fumador

Nunca fumado

Medical History

Other, Please Specify

Historial médico

Other, Please Specify

ALERGIAS

Alergias

MEDICATIONS

Add Additional Medications

MEDICAMENTOS

Agregar medicamentos adicionales

If YES, please explain

En caso afirmativo, explíquelo porfavor

FOR WOMEN ONLY

SOLO PARA MUJERES

Date of last menstrual period

Fecha de la última menstruación

Birth control method

Método de control de la natalidad

Family History

Historia familiar

Has anyone in your family ever been treated for any of the following, and which member?

¿Alguien en su familia ha sido tratado alguna vez por alguno de los siguientes, y qué miembro?

ADHD

TDAH

Alzheimer’s Disease

enfermedad de alzheimer

Anxiety / Panic Attacks

Ansiedad / Ataques de pánico

Bipolar Disorder

Trastorno bipolar

Depression

Depresión

Heart Disease

Cardiopatía

Schizophrenia

Esquizofrenia

Seizures

Convulsiones

Stroke

accidente cerebrovascular

Substance Abuse

abuso de sustancias

Suicide Attempts

Intentos de suicidio

NUTRITIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Height

Current Weight

Altura

Peso actual

If YES, Amount Lost

If YES, Amount Gained

En caso afirmativo, cantidad perdida

En caso afirmativo, cantidad ganada

Sleep Patterns

Patrones de sueño

Hours each night

Awakens Frequently

Difficulty returning to sleep

Difficulty falling asleep

Horas cada noche

Despierta con frecuencia

Dificultad para volver a dormir

Dificultad para conciliar el sueño

FUNCTIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN FUNCIONAL

If YES, please explain

En caso afirmativo, explíquelo porfavor

Comments - In your own words, please describe why you have sought services with us?

Comentarios: en sus propias palabras, describa por qué ha buscado servicios con nosotros.

Any additional information you care to share with us?

¿Alguna información adicional que quieras compartir con nosotros?

Please complete new patient paperwork before your first appointment. If you have printed it, please bring it with you to your first appointment. Also, remember to bring your photo ID and insurance cards, if applicable. Thank You.

Complete la documentación del nuevo paciente antes de su primera cita. Si lo ha impreso, tráigalo con usted a su primera cita. Además, recuerde traer su identificación con foto y tarjetas de seguro, si corresponde. Gracias.

Signature

Date

Firma

Fecha

Please attach a copy of the back and the front of both your driver's license and insurance card.

Add file

Please upload a file

Adjunte una copia del reverso y el frente de su licencia de conducir y tarjeta de seguro.

Add file

Please upload a file

Your information will be encrypted.

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PATIENT INFORMATION

REFERRAL INFORMATION

INFORMACIÓN REFERENCIAL

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

PREFERRED LAB AND PHARMACY INFORMATION

INFORMACIÓN DE LABORATORIO Y FARMACIA PREFERIDA

INSURANCE / FINANCIAL RESPONSIBILITY

SEGURO / RESPONSABILIDAD FINANCIERA

INSURANCE & MEDICARE ASSIGNMENT AND SELF PAY AGREEMENT AUTHORIZATION TO RELEASE

ASIGNACIÓN DE SEGURO Y MEDICARE Y ACUERDO DE AUTOPAGO AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR

FOR PATIENTS ENTITLED TO MEDICARE BENEFITS

PARA PACIENTES CON DERECHO A BENEFICIOS DE MEDICARE

PATIENT CONSENT FOR EVALUATION OR TREATMENT CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION CONSENT FOR OFFICE POLICIES AND PROCEDURES

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EVALUACIÓN O TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA CONSENTIMIENTO PARA POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL CONSULTORIO

UNIFORM OFFICE POLICY INFORMATION

INFORMACIÓN DE LA POLÍTICA DE UNIFORME DE LA OFICINA

Las citas deben hacerse y mantenerse de manera oportuna. El paciente es responsable de realizar un seguimiento de sus citas programadas:

Si no puede asistir a su cita programada, informe a la oficina con al menos 24 horas de anticipación para evitar un cargo por cancelación de $75.00.Llame para confirmar TODAS las citas programadas.

Si no asiste a su cita programada, se le cobrará una tarifa de $75.00 por no presentarse.

Si no se presenta a 3 citas seguidas o cancela 3 citas tarde, puede ser dado de alta de nuestra práctica.

Entiendo que, como paciente de UBH/Medicaid, seré dado de alta de la práctica por faltar a una cita.

Tenga en cuenta que se espera que todos los deducibles, coseguros y copagos se paguen antes de su visita.

Para todos los pagos, aceptamos Visa, MasterCard, Discover, efectivo o cheques ***No aceptamos cheques personales en la consulta y visita inicial***

No use teléfonos celulares en la oficina, interfiere con nuestro trabajo y la privacidad del paciente.

He leído y comprendo la información mencionada anteriormente y acepto cumplir con su contenido. Acepto la responsabilidad financiera por los servicios prestados.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

HEALTH SCREENING INFORMATION

INFORMACIÓN DE EXAMEN DE SALUD

Psychiatric History

Historia psiquiátrica

OUTPATIENT TREATMENT HISTORY

HISTORIAL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

STRESSORS

Substance Abuse History

Historial de abuso de sustancias

SMOKING STATUS

ESTADO DE FUMADORES

Medical History

Historial médico

SURGICAL PROCEDURES

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

SERIOUS INJURY/ACCIDENT

LESIÓN GRAVE/ACCIDENTE

ALLERGIES

ALERGIAS

MEDICATIONS

MEDICAMENTOS

FOR WOMEN ONLY

SOLO PARA MUJERES

Family History

Historia familiar

NUTRITIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Sleep Patterns

Patrones de sueño

FUNCTIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN FUNCIONAL

Advanced Behavioral Health Center

Si no puede asistir a su cita programada, informe a la oficina con al menos 24 horas de anticipación para evitar un cargo por cancelación de $75.00.
Llame para confirmar TODAS las citas programadas.

Para todos los pagos, aceptamos Visa, MasterCard, Discover, efectivo o cheques No aceptamos cheques personales en la consulta y visita inicial