New Patient Registration Form 2025

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PATIENT INFORMATION

REFERRAL INFORMATION

INFORMACIÓN REFERENCIAL

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

PREFERRED LAB AND PHARMACY INFORMATION

INFORMACIÓN DE LABORATORIO Y FARMACIA PREFERIDA

INSURANCE / FINANCIAL RESPONSIBILITY

SEGURO / RESPONSABILIDAD FINANCIERA

PATIENT CONSENT FOR EVALUATION OR TREATMENT CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION CONSENT FOR OFFICE POLICIES AND PROCEDURES

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EVALUACIÓN O TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA CONSENTIMIENTO PARA POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL CONSULTORIO

Medical / Psychiatric care and treatment at ABHC may be provided by Physicians, Licensed Clinical Social Workers (LCSW), Licensed Mental Health Counselors (LMHC) or other State of Florida recognized behavioral health Practitioners.

I hereby authorize Advanced Behavioral Health Center to evaluate, diagnose and render appropriate to the patient designated below. This consent is knowingly and freely given. To the extent permitted by law, I authorize any holder of my medical or other information about me to release to the center of Medicare services.

I hereby give my consent for ABHC (such as, but not limited to, medical billing company, EHR vender, collection agency, automated appointment reminder vendor, dictation service and electronic prescription vendor) to use and disclose protected health information (PHI) about me to carry out treatment, payment and health care operations (TPO).

You can ask for a copy of the Notice of Privacy Practices provided by ABHC which describes such uses and disclosures in detail. You have the right to review the Notice of Practice prior to signing this consent. ABHC reserves the right to revise its Notice of Privacy Practice at any time.


La atención y el tratamiento médico/psiquiátrico en ABHC pueden ser proporcionados por médicos, trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW), consejeros de salud mental con licencia (LMHC) u otros profesionales de salud conductual reconocidos por el estado de Florida.


Por la presente, autorizo a Advanced Behavioral Health Center a evaluar, diagnosticar y brindar la atención adecuada al paciente designado a continuación. Este consentimiento se otorga de manera consciente y libre. En la medida permitida por la ley, autorizo a cualquier titular de mi información médica u otra información sobre mí a divulgarla al centro de servicios de Medicare.


Por la presente, doy mi consentimiento para que ABHC (como, pero no limitado a, la compañía de facturación médica, proveedor de EHR, agencia de cobro, proveedor de recordatorios automáticos de citas, servicio de dictado y proveedor de recetas electrónicas) use y divulgue información de salud protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica (TPO).


Puede solicitar una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad proporcionado por ABHC, que describe dichos usos y divulgaciones en detalle. Tiene derecho a revisar el Aviso de Prácticas antes de firmar este consentimiento. ABHC se reserva el derecho de revisar su Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento.


DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

HEALTH SCREENING INFORMATION

INFORMACIÓN DE EXAMEN DE SALUD

Chief Complaint: What is the reason for your visit?

Queja principal: ¿Cuál es el motivo de su visita?

Psychiatric History

Historia psiquiátrica

If YES, then answer the Treatment History below. If NO, then skip to the next question on Stressors.

En caso afirmativo, responda el Historial de tratamiento a continuación. Si la respuesta es NO, pase a la siguiente pregunta sobre factores estresantes.

INPATIENT TREATMENT HISTORY IN HOSPITAL OR PARTIAL HOSPITALIZATION

HISTORIAL DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN HOSPITAL U HOSPITALIZACIÓN PARCIAL

Add Additional Inpatient Treatment

Agregar tratamiento hospitalario adicional

OUTPATIENT TREATMENT HISTORY

HISTORIAL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Add Additional Outpatient Treatment

Agregar tratamiento hospitalario adicional

STRESSORS

ESTRESORES

Substance Abuse History

Historial de abuso de sustancias

Add Specific Substance

Añadir una sustancia

Have you experienced any of the following withdrawal symptoms and on what substances?

¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas de abstinencia y con qué sustancias?

SMOKING STATUS

ESTADO DE FUMADORES

Medical History

Historial médico

SURGICAL PROCEDURES

Add Additional Procedure

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Agregar procedimiento adicional

SERIOUS INJURY/ACCIDENT

Add Additional Procedure

LESIÓN GRAVE/ACCIDENTE

Agregar procedimiento adicional

ALLERGIES

Add Additional Allergies

ALERGIAS

MEDICATIONS

Add Additional Medications

MEDICAMENTOS

Agregar medicamentos adicionales

FOR WOMEN ONLY

SOLO PARA MUJERES

Family History

Historia familiar

Has anyone in your family ever been treated for any of the following, and which member?

¿Alguien en su familia ha sido tratado alguna vez por alguno de los siguientes, y qué miembro?

NUTRITIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Sleep Patterns

Patrones de sueño

FUNCTIONAL ASSESSMENT

EVALUACIÓN FUNCIONAL

Please complete new patient paperwork before your first appointment. If you have printed it, please bring it with you to your first appointment. Also, remember to bring your photo ID and insurance cards, if applicable. Thank You.

Complete la documentación del nuevo paciente antes de su primera cita. Si lo ha impreso, tráigalo con usted a su primera cita. Además, recuerde traer su identificación con foto y tarjetas de seguro, si corresponde. Gracias.

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