PATIENT HIPAA COMMUNICATION FORM 2026

A. FAMILY AND FRIENDS: It is the office policy of Advanced Behavioral Health Center not to release confidential medical information regarding your treatment to family members or friends, except for (i) parent/legal guardian, (ii) other persons authorized by the patient, (iii) in emergency situations, or (v) as otherwise permitted by the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).

If you anticipate that you will need or want your medical information to be provided to family members, friends, or caregivers/babysitters, please indicate that below, so that we may best serve you. By signing below, you authorize the following persons to receive information as requested, regarding your care and treatment. Updates to this form must be made in person.

B. ALTERNATIVE COMMUNICATION: I wish to be contacted in the following manner.(check all that apply)

DISCLAIMER: By typing or writing your name below, you agree with the HIPAA form. It is thepatient's responsibility to fill this out completely. If you leave the information blank and sign, this willremain the same and not update. You will be responsible for any claims denied due to this.

A. FAMILIA Y AMIGOS: Es la política de la oficina de Advanced Behavioral Health Center no divulgar información médica confidencial con respecto a su tratamiento a familiares o amigos, excepto para (i) padre/tutor legal, (ii) otras personas autorizadas por el paciente, (iii) en situaciones de emergencia, o (v) según lo permitido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).

Si prevé que necesitará o desea que su información médica se proporcione a familiares, amigos o cuidadores/niñeras, indíquelo a continuación, para que podamos servirle mejor. Al firmar este formulario, usted autoriza a las siguientes personas a recibir información según lo solicitado, con respecto a su atención y tratamiento. Las actualizaciones de este formulario deben hacerse en persona.

COMUNICACIÓN ALTERNATIVA: Deseo ser contactado de la siguiente manera.

(marque todas las que correspondan)

AVISO LEGAL: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.