FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE LA HIPAA DEL PACIENTE

A. FAMILIA Y AMIGOS: Es la política de la oficina de Advanced Behavioral Health Center no divulgar información médica confidencial con respecto a su tratamiento a familiares o amigos, excepto para (i) padre/tutor legal, (ii) otras personas autorizadas por el paciente, (iii) en situaciones de emergencia, o (v) según lo permitido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).

Si prevé que necesitará o desea que su información médica se proporcione a familiares, amigos o cuidadores/niñeras, indíquelo a continuación, para que podamos servirle mejor. Al firmar este formulario, usted autoriza a las siguientes personas a recibir información según lo solicitado, con respecto a su atención y tratamiento. Las actualizaciones de este formulario deben hacerse en persona.

COMUNICACIÓN ALTERNATIVA: Deseo ser contactado de la siguiente manera.

(marque todas las que correspondan)

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.