Authorization for Release of Medical Record Information

Patient Name:

Date of Birth:

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Home Phone:

Work Phone:

Número de teléfono de casa:

Número de teléfono del trabajo:

Address:

City:

State:

Zip:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Please Note: Copy Fee May Be Charged For Medical Records

Tenga en cuenta: se puede cobrar una tarifa de copia para los registros médicos

The above-mentioned patient authorizes the following healthcare facility/doctor to make record disclosure:

Facility name:

Facility Address:

City:

State:

ZIP:

Facility phone:

Facility fax:

El paciente mencionado anteriormente autoriza al siguiente centro de atención médica/doctor a realizar la divulgación de registros:

Nombre:

Direccion:

Ciudad:

Estado:

ZIP:

Telefono:

Fax:

Dates and Type of information to disclose:

The purpose of disclosure is:

2 years prior from last date seen

Change of Insurance or Physician

Specific dates

Continuation of Care (e.g., VA Med Ctr)

Start date

End date

Referral

Specific Information Requested:

What information is being requested?

Other (please explain):

Fechas y Tipo de información a revelar:

Proposito para revelar:

dos años desde la última fecha vista

Cambio de seguro o médico

fechas especificas

continuación de la atención (eg, VA Med Center)

fecha de inicio

fecha final

información específica solicitada

Remisión

Que informacion se requiere?

Otro tipo (explicar):

RESTRICTIONS: Only medical records originated through this healthcare facility will be copied unless otherwise requested. This authorization is valid only for the release of medical information dated prior to and including the date on this authorization unless other dates are specified.

RESTRICCIONES: Solo se copiarán los registros médicos originados a través de este centro de atención médica, a menos que se solicite lo contrario. Esta autorización es válida solo para la divulgación de información médica con fecha anterior e incluida la fecha de esta autorización, a menos que se especifiquen otras fechas.

I understand the information in my health record may include information relating to sexually transmitted disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency virus (HIV). It may also include information about behavioral or mental health services, and treatment for alcohol and drug abuse.

Entiendo que la información en mi expediente médico puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud conductual o mental y tratamiento por abuso de alcohol y drogas.

This information may be disclosed and used by the following individual or organization:

Esta información puede ser divulgada y utilizada por la siguiente persona u organización:

Release To:

Liberar información a:

Address:

City:

State:

Zip:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Phone:

Fax:

Número de teléfono:

Número de fax:

Please mail records.

Please fax records.

Por favor enviar registros

Envíe los registros por fax

I understand I may revoke this authorization at any time. I understand that if I revoke this authorization I must do so in writing and present my written revocation to the health information management department. I understand that the revocation will not apply to information that has already been released in response to this authorization. I understand that the revocation will not apply to my insurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy. Unless otherwise revoked, this authorization will expire on the following date, event, or condition:

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación por escrito al departamento de administración de información de salud. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se haya divulgado en respuesta a esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley le otorgue a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo bajo mi póliza. A menos que se revoque de otro modo, esta autorización vencerá en la siguiente fecha, evento o condición:

If I fail to specify an expiration date, event, or condition, this authorization will expire 1 year from the date signed.

Si no especifico una fecha de vencimiento, evento o condición, esta autorización vencerá 1 año después de la fecha de la firma.

I understand that authorizing the disclosure of this health information is voluntary. I can refuse to sign this authorization. I need not sign this form in order to assure treatment. I understand that I may inspect or obtain a copy of the information to be used or disclosed, as provided in CFR 164.524. I understand that any disclosure of information carries with it the potential for an unauthorized re disclosure and the information may not be protected by federal confidentiality rules. If I have questions about disclosure of my health information, I can contact the authorized individual or organization making disclosure.

Entiendo que autorizar la divulgación de esta información de salud es voluntario. Puedo negarme a firmar esta autorización. No necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información que se usará o divulgará, según lo dispuesto en CFR 164.524. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva el potencial de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las normas federales de confidencialidad. Si tengo preguntas sobre la divulgación de mi información de salud, puedo comunicarme con la persona u organización autorizada que realiza la divulgación.

I have read the above Authorization for Release of Information and do hereby acknowledge that I am familiar with and fully understand the terms and conditions of this authorization.

He leído la Autorización para la divulgación de información anterior y por la presente reconozco que estoy familiarizado y entiendo completamente los términos y condiciones de esta autorización.

Signature of Patient / Parent / Guardian or Authorized Representative

(Guardian or Authorized Representative must attach documentation of such status.)

Date

Firma del paciente/padre/tutor o representante autorizado

(El tutor o representante autorizado debe adjuntar documentación de tal estado).

Fecha

Printed name of Authorized Representative

Nombre impreso del representante autorizado

Relationship to patient

Relación con el/l paciente

Address and telephone number of authorized representative

Dirección y número de teléfono del representante autorizado

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