Potomac Falls Pediatric Dentistry Registro De Paciente

PACIENTE

Nombre de Escuela

Madre

Padre

Informacion del Seguro Primario

Informacion del Seguro

Consentimiento/Autorizacion

Certifico que he leído y entiendo el antedicho. Reconozco que mis preguntas se han contestado verazmente y al mejor de mi conocimiento. Autorizo al personal dental a realizar cualquier servicio dental que mi hijo/hija pueda necesitar durante el diagnostico y el tratamiento, con mi consentimiento informado.

CONTACTO DE EMERGENCIA

Historial Medico

Consentimiento/Autorizacion: Por medio de la presente certifico que he leído y completado el cuestionario de salud en su totalidad. He estipulado todos los problemas médicos de los que tengo conocimiento. Yo certifico y doy mi consentimiento para que se le examine y tomen radiografías a mi hijo/hija. Tambien entiendo que es mi responsabilidad informar al Dr. Skordalakis o a cualquier miembro de su equipo de algun cambio de salud de mi hijo/hija.

Person Legally Responsible for Child

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

AVISO CONJUNTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Pacientes con seguro: Como cortesia, nosotros eviamos los cobros a su compania de su seguro dental, usando la informacion que usted nos a proveido. Es por eso que used debe proveernos la informacion mas actual. Las companias de seguro tienen limitaciones y restricciones sobre la cobertura de servicios, por ejemplo: tratamiento de floruro, sellantes, rellenos blancos/resina. Sin excepciones los pagos son requeridos al momento de completarse el servicio tal como la porcion del paciente y deductible. Porfavor tome en cuenta que nosotros solo le proveemos un estimado sobre la porcion del paciente , no es el monto exacto a deber necesariamente. El monto exacto se sabra cuando su compania de seguro procese su reclamo. Cualquier balance pendiente en la cuenta sera enviado a usted por correo.

Pacientes sin seguro: Un plan de tratamiento sera presentado a used antes de comenzar algun tratamiento mayor que su hijo/hija necesite. Sin excepciones, el pago sera colectado en su totalidad en el momento que el tratamiento sea completado.

Menores de Edad: Ambos padres o guardianes son financieramente responsables por la totalidad del pago de los servicios prestados. En caso de divorcio del los padres ambos son responsables sin excepcion.

Modo de Pago: Efectivo, cheque, debito, y tarjetas de credito: MasterCard and Visa, Discover and American Express.

Cheque Retornado: $40.00 sera cobrado si su cheque es retornado por su banco por saldo insuficiente.

Responsabilidad de Pago: Despues de que el reclamo dental haya sido procesado por su seguro, se le enviara un cobro por correo a la direccion en record por el balance pendiente. El pago debe ser enviado en los proximos 15 dias despues de haber recibido el cobro.

Devoluciones: Cuentas que reflejen un credito seran reembolsadas con un cheque a nombre de la persona financieramente responsable. Y sera enviado por correo a la direccion en record. Usted puede elegir mantener el credito en su cuenta para visitas futuras

Citas: 24 HORAS DE ANTICIPACION SON NECESARIAS PARA CAMBIAR O CANCELAR CUALQUIER CITA.

Terminacion de Servicios: Nuestra oficina tiene el derecho de cancelar citas futuras y terminar cualquier relacion professional. Por las siguientes razones

• Por citas hechas no mantenidas
• Cuando el paciente llega tarde a su cita y causa inconveniencia a otros pacientes
• Balances pendientes con la oficina.

American Credit Bureau: Nuestro departamento de contabilidad reporta las cuentas pendientes o delinquentes con mas de 90 dias de demora a las agencias de credito nacionales– Equifax, Experian, and Trans Union

Acuerdo de Responsabilidad Financiera: Por medio de la presente entiendo y acepto lo siguiente:

1. Soy responsable por los pagos y todos los cargos por los servicios prestados, sin importar la cobertura de mi seguro.
2. Balances no pagos por mas de 90 dias seran reporatados a American Credit Bureau. La deuda con esta oficina aparecera permanentemente en mi reporte de credito con las agencias de credito nacionales– Equifax, Experian, and Trans Union.

Permiso y Autorizacion: Por medio de la presente certifico y autorizo tratamiento dental para mi hijo/hija y entiendo lo siguiente:

• He estipulado todos los problemas médicos de los que tengo conocimiento
• Tambien entiendo que es mi responsabilidad informar al Dr. Skordalakis o a cualquier miembro de su equipo de algun cambio en la informacion personal de mi hijo/hija.

Person Legally Responsible for Child

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

AVISO CONJUNTO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Yo admito que he recibido el aviso de practica de privacidad de la oficina del Dr. Skordalakis DDS, PC. Este aviso describe cómo la información de la salud sobre mi hijo/hija puede ser utilizada y ser divulgada y cómo puedo conseguir esta información. Repáselo por favor cuidadosamente. La privacidad de su información de la salud es importante para nosotros. Tambien describe mis derechos y responsabilidades con la oficina con respecto a como proteger la privacidad de mi hijo/hija. El aviso esta a mi alcance en la oficina.

AUTORIDAD DE DIVULGACION ADICIONAL

Ademas de las practicas de privacidad descritas en la recepcion, por la presente autorizo especificamente la divulgacion de mi informacion protegida de salud a las personas que se indican a continuacion.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.