Registro E Historial Odontologico

SEGURO ODONTOLOGICO

CESIÓN Y LIBERACIÓN

todas las prestaciones del seguro, si las hubiera, que me correspondan por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las sumisiones del seguro.

El dentista arriba mencionado puede utilizar mi información de atención médica y puede divulgar dicha información a la(s) compañía(s) de seguros arriba mencionada(s) y a sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminará cuando se complete mi plan de tratamiento actual o un año después de la fecha firmada abajo.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

NÚMEROS DE TELÉFONO

EN CASO DE EMERGENCIA, CONTACTE (Especifique a alguien que no viva en su hogar.)

HISTORIAL DENTAL

REGISTRO E HISTORIAL DENTAL

Medicamentos

Actualizaciones (A rellenar en futuras citas)

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Norma de confidencialidad HIPAA del Acuerdo de autorización del paciente

Autorización para la divulgación de información sanitaria protegida con fines de tratamiento, pago u operaciones sanitarias (164.508(a))

Entiendo que como parte de mi cuidado de salud, Ronald A. Guzman, D.D.S., origina y mantiene archivos de salud describiendo mi historia de salud, sintomas, examenes y resultados de pruebas, diagnostico, tratamiento y cualquier plan para tratamiento de cuidado futuro. Entiendo que esta información sirve como:

• una base para planificar mi atención y tratamiento.
• un medio de comunicación entre los profesionales sanitarios que pueden contribuir a mi atención sanitaria.
• una fuente de incremento para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi factura.
• un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados se prestaron realmente.
• una herramienta para las operaciones de asistencia sanitaria, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales sanitarios.

Se me ha facilitado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información.

Entiendo que como parte de mi cuidado y tratamiento, puede ser necesario proporcionar mi Información de Salud Protegida a otra entidad cubierta. Tengo derecho a revisar el aviso de Ronald A. Guzman, D.D.S. antes de firmar esta autorización. Autorizo la divulgación de mi Información Médica Protegida según se especifica a continuación para los fines y a las partes designadas por mí.

Norma de confidencialidad del acuerdo de consentimiento del paciente

Consentimiento para el uso de la divulgación de información sanitaria protegida con fines de tratamiento, pago u operaciones sanitarias (164.506(a))

Tengo el derecho de revisar Ronald A. Guzman, D.D.S. Aviso de prácticas de información antes de firmar este consentimiento. Que Ronald A. Guzman, D.D.S., se reserva el derecho de cambiar el aviso y las prácticas y que antes de su implementación enviará por correo una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado si así lo solicito.
Tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de salud protegida puede ser utilizada o divulgada para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, y que Ronald A. Guzmán, D.D.S., no está obligado por ley a aceptar las restricciones solicitadas.
Puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que Ronald A. Guzman, D.D.S., ya haya tomado medidas en virtud del mismo.

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Norma de Privacidad de HIPAA Acuerdo de Autorizacion del Paciente

Ronald A. Guzman, D.D.S.

Autorizacion para la Revelacion de Informacion Confidencial de Salud para Tratamiento, Pago o Cuidado Medico (164.508(a))

Entiendo que como parte de mi cuidado de salud Ronald A. Guzman, D.D.S. origina y mantiene archivos de salud describiendo mi historial de salud, sintomas, examenes y resultados de pruebas, diagnostico, tratamiento, y cualquier plan para cuidado o tratamiento futuro. Reconozco que se me ha proporcionado y entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad de Ronald A. Guzman, D.D.S. proporciona una descripción completa de los usos y divulgaciones de mi información médica. Entiendo que:

• Tengo el derecho de revisar el Aviso de Practicas de Privacidad de Ronald A. Guzman, D.D.S. antes de firmar este reconocimiento.
• Que Ronald A. Guzman, D.D.S. se reserva el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad y antes de la implementación de este enviará una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado si así lo solicita.

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ATENCIÓN

EFFECTIVO : AGOSTO 19, 2013

Abra un cobro de $100.00 por citas perdidas dentales y $50 por citas perdidas con la higienista

Se Require 24 Horas De anticipacion Para Cancelaciones

No Hay Excepciones!

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