New Patient Adult Registration (Spanish)

Patient Information

Información sobre la parte responsable

(Si es diferente de la sección 1)

Información sobre seguros

Información de emergencia

Historial dental del paciente

Historial médico del paciente

Alergias

Drogas y medicamentos

Autorización

Esta oficina se reserva el derecho de verificar el estado de crédito de los pacientes potenciales antes de extender crédito para los honorarios de tratamiento y puede, a discreción de esta oficina, utilizar los servicios de uno o más servicios de informes de crédito. Si esta oficina acepta el seguro, entiendo que soy responsable del pago de los servicios prestados y también responsable de pagar cualquier copago y deducibles que mi seguro no cubre. Por la presente autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Y cedo directamente al médico todas las prestaciones del seguro que de otro modo me corresponderían. Autorizo además el uso de esta firma en todas mis presentaciones al seguro, ya sean manuales o electrónicas.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Gracias por rellenar completamente este formulario.

Al firmar, acepto que la información que he facilitado hoy es correcta a mi leal saber y entender. También entiendo que esta información se mantiene en la más estricta confidencialidad, como se describe en el Aviso de Prácticas de Privacidad que se me ha entregado. Reconozco que es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Entiendo que cuando sea apropiado, se pueden obtener informes de la oficina de crédito. Además, autorizo a este personal a realizar cualquier servicio dental necesario que pueda necesitar durante el diagnóstico y tratamiento con mi consentimiento informado.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Formulario de consentimiento del paciente para el cumplimiento de la HIPAA

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar o divulgar información médica protegida.

El aviso contiene una sección de derechos del paciente que describe sus derechos bajo la ley Usted certifica con su firma que ha revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento.Los términos del aviso pueden cambiar si es así, se le notificará en su próxima visita para actualizar su firma/fecha.

Usted tiene el derecho de restringir cómo su información protegida de la salud es utilizada y es revelada para el tratamiento, el pago, u operaciones de asistencia sanitaria, Nosotros no somos requeridos a concordar con esta restricción. pero si nosotros lo hacemos. nosotros honraremos este acuerdo. La ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996) permite el uso de la información para tratamiento, pago u operaciones de asistencia sanitaria.

Al firmar este formulario, da su consentimiento para que utilicemos y divulguemos su información sanitaria protegida y para que la utilicemos potencialmente de forma anónima en una publicación. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito. singado por usted. Sin embargo, dicha revocación no tendrá carácter retroactivo.

Al firmar este formulario Entiendo que:

• La información sanitaria protegida puede divulgarse o utilizarse para tratamientos, pagos u operaciones sanitarias.
• El consultorio se reserva el derecho a modificar la política de privacidad en la medida en que lo permita la ley.
• El consultorio tiene derecho a restringir el uso de la información, pero no tiene por qué aceptar esas restricciones.
• El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesarán todas las divulgaciones completas.
• La consulta puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

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