Child New Patient Registration (Spanish)

Información general

¿Quién acompaña hoy al niño?

Pariente o amigo que no vive con usted

Información de los padres

Autorización

Esta oficina se reserva el derecho de verificar el estado de credito de pacientes potenciales y/o padres del paciente antes de extender credito para honorarios de tratamiento y puede a la discrecion de esta oficina, usar los servicios de uno o mas servicios de reporte de credito. Si esta oficina acepta el seguro, entiendo que soy responsable del pago de los servicios prestados y también responsable de pagar cualquier copago y deducibles que mi seguro no cubre. Por la presente autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Y cedo directamente al médico todas las prestaciones del seguro que de otro modo me corresponderían. Además, autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de mi seguro, ya sean manuales o electrónicas.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Historial dental y médico

Nuestra oficina es HIPAA obediente y está confiada a resolver o a exceder los estándares del control de la infección mandados por OSHA, el CDC y el ADA.

Entiendo que la información que he dado es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Que se mantendrá en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo, autorizo al personal dental para llevar a cabo los servicios dentales / ortodoncia necesarios que mi hijo pueda necesitar.

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ACTUALIZACIÓN DEL HISTORIAL MÉDICO

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Formulario de consentimiento del paciente para el cumplimiento de la HIPAA

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar o divulgar información médica protegida.

El aviso contiene una sección de derechos del paciente que describe sus derechos bajo la ley Usted certifica con su firma que ha revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento.Los términos del aviso pueden cambiar si es así, se le notificará en su próxima visita para actualizar su firma/fecha.

Usted tiene el derecho de restringir cómo su información protegida de la salud es utilizada y es revelada para el tratamiento, el pago, u operaciones de asistencia sanitaria, Nosotros no somos requeridos a concordar con esta restricción. pero si nosotros lo hacemos. nosotros honraremos este acuerdo. La ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996) permite el uso de la información para tratamiento, pago u operaciones de asistencia sanitaria.

Al firmar este formulario, da su consentimiento para que utilicemos y divulguemos su información sanitaria protegida y para que la utilicemos potencialmente de forma anónima en una publicación. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito. singado por usted. Sin embargo, dicha revocación no tendrá carácter retroactivo.

Al firmar este formulario Entiendo que:

• La información sanitaria protegida puede divulgarse o utilizarse para tratamientos, pagos u operaciones sanitarias.
• El consultorio se reserva el derecho a modificar la política de privacidad en la medida en que lo permita la ley.
• El consultorio tiene derecho a restringir el uso de la información, pero no tiene por qué aceptar esas restricciones.
• El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesarán todas las divulgaciones completas.
• La consulta puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

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