Se me ha dado la oportunidad de revisar el aviso de política de privacidad de HIPPA de Dermatology Associates of Morris, P.A. el cual se puede encontrar en dermatologyassociatesofmorris.com o en nuestras oficinas. Verifico la exactitude de la información anterior.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
TENGA EN CUENTA: Se recomienda un examen de la piel expuesta al sol en busca de cáncer de piel para adultos. Si desea un examen, por favor informarle a la asistente del médico. Por favor muestre al médico cualquier área de preocupación que sea nueva o haya cambiado de apariencia.
De acuerdo con la ley estatal de NJ, tiene derecho a solicitar un acompañante durante su examen. Informe al médico si desea que un acompañante este presente durante su examen.
Dermatology Associates require que todos los pacientes completen este formulario para indicar la autorización del paciente para usar y/o divulgar cierta información medica protegida a la parte o partes enumeradas a continuación de conformidad con la ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPPA). Nuestro aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar su información medica protegida. En ocasiones, el paciente y la practica pueden querer usar la información medica protegida para razones distintas al tratamiento, pago y operaciones de atención medica o para citas fines permitidos por la ley.
Autorizo a todos los asociados de Dermatology Associates of Morris, P.A. a divulgar toda la información medica protegida, a menos que tenga en cuenta las restricciones, a las partes enumeradas a continuación hasta la fecha de vencimiento especificada. Tengo el derecho de revocar esta autorización el cual debería ser por escrito.
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Al firmar este formulario autoriza a la práctica divulgar información médica protegida. Tienes el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito, firmado por usted. Sin embargo dicha revocación no afectara ninguna divulgación que hayamos hecho en bases a su autorización previa.
En Dermatology Associates of Morris, estamos comprometidos a brindarle atención médica de la más alta calidad. Creemos que es importante que nuestros pacientes revisen y firmen las políticas de nuestra oficina antes de su visita.
SEGURO MEDICO
Requerimos una tarjeta de seguro médico activa en cada visita. Deberá presentar esta tarjeta cuando se registre para su cita. Si llega sin su tarjeta de seguro médico es posible que necesitemos reprogramar la cita. Es su responsabilidad informar a la oficina de cualquier cambio en su seguro médico.
REFERIDOS
Dermatology Associates of Morris es considerado un especialista. Muchos planes de seguro medico requieren referido para servicios especializados. Es responsabilidad del paciente asegurarse de que tenga un referido valido para cada cita. Sin el referido, tendremos que reprogramar la cita.
FINANCIERA
Dermatology Associates of Morris es una práctica especializada. Su compañía de seguros determina la tarifa habitual y razonable por los servicios prestados. Los saldos de los pacientes pueden adeudarse también cargos aplicados a su deducible, un coseguro (porcentaje de costo compartido), su copago, cualquier tarifa que se considere cosmética y no medicamente necesaria, o saldos que su compañía de seguros determine que son responsabilidad del paciente. Es nuestra política cobrar su copago, tarifas por procedimiento que se consideran cosméticos y saldos adeudados en el momento del servicio. Los copagos y tarifas por servicios se pueden pagar en efectivo, cheque, o tarjeta de crédito.
El paciente recibirá un estado de cuenta por correo con todos los saldos pendientes. Cualquier saldo pendiente vence dentro de los 30 días posteriores a la facturación. Si el pago no ha sido recibido, su cuenta puede ser referida una agencia de colección y se agregara una tarifa de cobranza de 33 1/3% al colocar su cuenta en colección.
Para los servicios cosméticos inyectables, requerimos que estos se paguen en su totalidad en el momento del servicio con tarjeta de crédito o en efectivo solamente.
CANCELACIONES
Si necesita cancelar o cambiar una cita, le pedimos que se comunique con nuestra oficina al menos 24 horas antes de su cita. A los pacientes que no se presenten a su cita programada se les cobrara una tarifa de $25.00 por una cita regular y una tarifa de $50.00 por una cita de cirugía o una prueba de parche pérdidas.
TARDANZAS
Es nuestro objetivo hacer todo lo posible para cumplir con el calendario de citas. Cuando un paciente llega tarde, es difícil para los médicos cumplir con el horario. Si llega tarde, puede ser necesario reprogramar su cita.
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