Historia Medica Familiar y Del Paciente

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Fecha

Nombre del Paciente

Forma Completada Por

Relacion con el Paciente

Por favor marque: M: Madre, P: Padre, AA: Abuela, AO: Abuelo

Adiction al Alcohol/Drogas Ilicitas

M P AA AO

Anemia

M P AA AO

Alergias

M P AA AO

Artritis

M P AA AO

Asma

M P AA AO

Cancer de Colon

M P AA AO

Cancer de Mama (Pechos)

M P AA AO

Cancer de el Colon/Estomago/Recto

M P AA AO

Cancer Uterino

M P AA AO

Colesteraol Elevado

M P AA AO

Diabetes

M P AA AO

Depresion

M P AA AO

Derrame Cerebral

M P AA AO

Enfermedades de el Corazon

M P AA AO

Enfermedades de los Rinones

M P AA AO

Enfermedades de la Tiroide

M P AA AO

Epilepsia (Convulsiones)

M P AA AO

Hipertension (Presion Arterial Elevada)

M P AA AO

Migranas (Dolor de Cabeza)

M P AA AO

Tuberculosis

M P AA AO

HISTORIA MEDICA DE EL PACIENTE

Nombre

DOB

Fecha

Forma Completada Por

Relacion con el Paciente

Cambio de Direccion

Si No

Si hubo cambio de direccion, cual es su

Nueva Direccion

Numero de Telefono

Otros problemas de salud

Alergias (Medicinas/Alimentos)

Your information will be encrypted.