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Autorización y consentimiento para administrar anestesia obstétrica
1. Por la presente, doy mi consentimiento y autorizo a Associated Anesthesiologists, Inc. a través de sus anestesiólogos y CRNA a que me administren anestesia obstétrica.
Doy mi consentimiento
2. He recibido y leído el folleto titulado: Your Anesthetic Labor and Delivery (Su trabajo de parto y parto con anestesia), que explica los posibles métodos alternativos de anestesia y los riesgos materiales que implican a pesar de las precauciones, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la anestesia, y entiendo los posibles métodos alternativos de anestesia y los riesgos materiales que implican.
Reconozco esta declaración
3. Reconozco que nadie me garantizó ni aseguró nada con respecto a los resultados que puedan obtenerse. También reconozco que, si soy obesa, esto puede dificultar técnicamente o hacer imposible que reciba la anestesia epidural o espinal adecuada.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Para los planes PPO, el depósito de información de seguro es $286.00. El depósito de pago por cuenta propia es $1137.50. Sin depósito para Sooner Care/Medicaid, Blue Lincs, o Blue Federal.
Si me transfieren a otro hospital, autorizo la liberación de fondos pagados a Associated Anesthesiologists, Inc. para el grupo de anestesiólogos que administran la anestesia epidural. Autorizo esta declaración
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