New Patient Form - Spanish
Formulario de Inscripción
Persona para contactar en caso de emergencia:
Usted está empleado por favor llene esta información
Si el seguro no esta en su nombre llene esta información con el nombre e informacion de la persona que tenga el seguro
Si Usted tiene un seguro secundario, por favor de llenar esta información
He recibido de mi proveedor información sobre privacidad, derechos del paciente y directivos avanzados.
Entiendo que uno de los proveedores es propietario de Garden State Endoscopy & Surgery Center.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Por favor entregue sus tarjetas) de seguro médico, identificación con foto y prueba de direccion
Lista de Medicinas
Afirmacion:
Yo certifico que la lista de medicamentos esta completa y precisa de acuerdo a mi conocimielito la cual proveo para que sea incluida en rni record medico.
Esta lista incluye medicamentos sin receta medica y medicinas naturals, asi como tambien medicinas con receta medica usadas regularmente o ocasionalmente.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Confidencialidad del Paciente
La confidencialidad de nuestro paciente es muy importante para esta oficina. Por favor indique en este formulario las personas cuales se les puede dar informacion sobre su salud y condicion médica o preguntas sobre su seguro para poder procesar sus beneficios médicos y reclamos. A veces llamamos para confirmar su cita, o respondiendo su llamada sobre preguntas de salud o medicinas. Este formulario también Ie aplica a todos los hospitales con cuales el doctor participa incluyendo el centro privado de los doctores que se llama el Garden Skate Endoscopy Center en Kenilworth.
Por las regulaciones de confidencialidad, si llama alguien de su familia o una amistad del paciente a esta oficina preguntado sobre su condicion indique con quien se le puede hablar:
Indique los nombres y la relación de las personas que pueden ser informados
Nota: Esta informacion queda en efecto hasta que sea retirada por usted en escrito.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Historia Médica
Por favor indique si usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
Historia Quirúrgica
Historia en su Familia
Ha tenido algunos de los siguientes sintomas o condiciones médicas en los ultimos seis meses?
General
Oído, nariz, y garganta
Ojos
Dermatología/Piel
Sistema Muscular
Cardiología
Gastroenterología
Genitourinario
Neurología
Psiquiatría
Infecciosas
Endocrinología
Sistema Respiratorio
Your information will be encrypted.