En caso de que uno de los padres no pueda acompañar al paciente, por favor indique los nombres de las personas a las que está permitiendo acompañar y haga posibles decisiones medicas para el paciente menor:
(Opcional)
Add new row
Asegurado
(Su información será encriptada)
Your information will be encrypted.
Your browser does not support capabilities required for electronic signatures.
Click a signature you want to use: