COVID 19 Questionnaire

Patient Name

DOB

Date

In the last 14 days, have you or someone you have had close contact with been to a Hospital or Urgent Care?

En los ultimos 14 dias, ha estado usted o alguien con quien haya tenido contacto cercano en un hospital o cuarto de urgencias?

In the last 14 days, have you been in contact with someone who has test positive for COVID 19?

En los ultimos 14 dias, ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo por covid?

Have you had COVID testing?

Se ha hecho la prueba de COVID 19?

Date

Fecha

Positive or Negative

Positivo o Negativo?

Can you provide us with a copy of those results?

Nos puede dar una copia de sus resultados?

Are you a new patient?

Es paciente nuevo?

When was your last visit?

Cuando fue su ultima cita?

Why are you here today?

Porque viene hoy de visita?

Please know that the provider seeing you may require all or part of your encounter to be complete via a telemedicine encounters. (Tenga en cuenta que el proveedor que lo atiende requerir que todo o parte de su encuentro se complete a traves de encuentros de telemedicina.)

DISCLAIMER: By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

(DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.)

Signature

Firma

Your information will be encrypted.