Bienvenido Al Centro de Pies y tobillos de Centro Florida
En caso de emergencia, póngase en contacto
Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre a Central Florida Foot and Ankle Center, LLC por cualquier servicio que se me brinde. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mí a divulgar a la Administración de Financiación de la Atención Médica y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos a los servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo. Si se indica "otro seguro de salud" en el ítem 9 del formulario HCFA-1500, o en otro lugar en otros formularios de reclamo aprobados o reclamos enviados electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de información a la aseguradora o agencia que se muestra en los casos asignados, los médicos o proveedores acepta aceptar la determinación del cargo de la compañía de seguros como el cargo total, y el paciente es responsable solo del deducible, coseguro, copago y / o no cubierto en los servicios no pagados. El coseguro, el copago y el deducible se basan en la determinación del cargo del seguro.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
Esta lesión/problema es relacionado con:
Por la presente, doy mi consentimiento y doy mi permiso al médico (y a los asistentes del médico o reemplazo designado) para que me administre y realice los procedimientos que el médico considere necesarios.
He recibido /tuve la oportunidad de leer y entender el Aviso de Practicas de Privacidad escrito en mi idioma. El aviso fue actualizado en el dia del 23 des mes de Septiembre, del año 2013 y proporciona en detalle los usos y divulgaciones de mi información de salud protegida que puede realizar esta práctica, mis derechos individuales, cómo puedo ejercer estos derechos y las obligaciones legales de la práctica con respecto a mi informacion. Entiendo que esta práctica se reserva el derecho de cambiar los términos de su Aviso de prácticas de privacidad, y de hacer cambios con respecto a toda la información de salud protegida, residente o controlada por esta práctica. Si se producen cambios en la política, esta práctica me proporcionará un Aviso de prácticas de privacidad revisado previa solicitud por escrito.
Las políticas y procedimientos para CFFAC se pueden encontrar en línea en www.flfootandankle.com. Al firmar abajo, testifico que he leido, he podido tener la oportunidad de leer o puedo solicitar una copia de las políticas y procedimientos en el momento de mi cita para mis propios registros. Entiendo estas políticas y procedimientos y los cumpliré. Además, autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para mi compañía de seguros, hospitales o médicos. involucrado en mi cuidado. También autorizo el pago de beneficios médicos al Central Florida Foot and Ankle Center y cualquier / todos doctores del Centro de Pie y Tobillo de Florida Central
El paciente consiente en el uso o divulgación de su información de salud identificable individualmente ("información de salud protegida") por Central Florida Foot and Ankle Center, LLC. para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. El paciente debe revisar el Aviso de prácticas de privacidad de la práctica para la información de salud protegida para obtener una descripción más completa de los posibles usos y divulgaciones de dicha información, y el paciente tiene el derecho de revisar dicho aviso antes de firmar este formulario de consentimiento. Esta práctica se reserva el derecho de cambiar los términos de su Aviso de prácticas de privacidad para la información de salud protegida en cualquier momento. Si la Práctica cambia los términos de su Aviso de Prácticas de Privacidad, el paciente puede obtener una copia del Aviso revisada. El paciente se reserva el derecho de solicitar que la Práctica restrinja aún más cómo se usa o divulga su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. La práctica no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas; sin embargo, si la práctica acepta las restricciones solicitadas por el paciente, dichas restricciones son vinculantes para la práctica. El paciente reconoce y acepta que la práctica puede divulgar la información de salud protegida del paciente y la información del registro médico del paciente a las siguientes personas que son miembros de la familia del paciente, representantes legales, tutores, sustitutos de atención médica o que tienen poder notarial en nombre del paciente.
El paciente está de acuerdo en que la práctica puede divulgar los siguientes tipos deinformación contenida en la historia clínica del paciente (por favor ponga su inicial en las categorías pertinentes que figuran a continuación):
Paciente acepta y consiente en la Práctica la divulgación de información a los pacientes en las siguientes maneras (por favor ponga su inicial en los espacios correspondientes a continuación):
En todo momento, los pacientes se reserva el derecho de revocar este consentimiento . Dicha revocación se debe presentar a la Practica en escrito. La revocación será efectiva , salvo en la medida en que la práctica ya se ha implementado una acción basándose en el consentimiento . La Práctica puede negarse a tratar al paciente si él / ella (o un representante autorizado) no firma este Formulario de Consentimiento (excepto en la medida en que la Práctica sea requerida por ley para tratar a las personas). Si el paciente (o representante autorizado) firma este formulario de consentimiento y luego revoca el consentimiento, la práctica tiene el derecho de negarse a proporcionar un tratamiento adicional al paciente en el momento de la revocación (excepto en la medida en que la práctica sea requerida por ley para tratar a las personas)
El propósito de este formulario es autorizar a Central Florida Foot and Ankle Center a retener un número de tarjeta de crédito válido en nuestro archivo para nuestro paciente. Si paga los copagos, deducibles, coseguros, saldos, servicios no cubiertos, etc. con tarjeta hoy, la información de la tarjeta de crédito se guardará automáticamente en la base de datos segura del banco en el momento del procesamiento. Su tarjeta de crédito provista será cargada SOLAMENTE bajo las siguientes circunstancias: 1.) Si usted, como paciente recibe servicios dentro de nuestra oficina que no están cubiertos, denegados, aplicados al deducible, o por cualquier motivo no pagados por su compañía de seguros, CFFAC se reserva el derecho de cargar los cargos en la tarjeta de crédito registrada. de quien eres responsable. Se enviará un mensaje al correo electrónico que proporcionó anteriormente y tendrá 5 días hábiles para responder. Si no hay una dirección de correo electrónico presente o se rechaza el correo electrónico, recibirá una llamada telefónica al número en el archivo. Si no hay respuesta al correo electrónico / llamada telefónica después de 5 días hábiles, se cargará el saldo total a la tarjeta de crédito registrada. Se le enviará un recibo a su solicitud. Si su saldo es de $ 100 o MENOS, nos comunicaremos con usted por teléfono una vez y tendrá 24 horas para comunicarse con nosotros. (Si lo llaman un viernes, debemos tener noticias suyas para el final del día del lunes). Si no recibimos noticias suyas, se cargará a su tarjeta el saldo total. Le recomendamos encarecidamente que se asegure de que su información en el archivo sea precisa en todo momento
2.) Si usted, como paciente, pierde una cita programada sin previo aviso de 24 horas para cancelar o reprogramar, CFFAC se reserva el derecho de cargar la tarjeta de crédito que se detalla a continuación, $ 35.00 por nuestra tarifa estándar de no presentación. Este aviso sirve como su consentimiento para que se le cobre por no presentarse. Se le enviará un recibo a su solicitud. (Como es habitual, un sistema automatizado para CFFAC llamará al número de teléfono en el archivo para recordarle su cita programada. Este recordatorio generalmente se realiza 24 horas antes de su cita programada. Es responsabilidad del paciente asegurarse de que tengamos una correcta , número de teléfono actual en el archivo) 3.) Si usted, como paciente, solicita registros en papel y no los recoge después de la preparación, CFFAC se reserva el derecho de cobrar a la tarjeta de crédito registrada por los honorarios involucrados. (Se seguirá la política de registros médicos: se debe firmar el consentimiento, se notificará a pt el costo antes de la preparación, CFFAC se publicará dentro de los 5 días hábiles o al recibir la solicitud, se notificará al paciente una vez que esté listo) Aparte de las condiciones mencionadas anteriormente, bajo NINGUNA circunstancia CFFAC cargará a su tarjeta de crédito por cualquier cosa que no se haya discutido con usted personalmente. En conjunto con las regulaciones de HIPAA, toda la información de la tarjeta de crédito se mantendrá confidencialmente dentro de su historial médico en nuestra oficina. Solo el personal autorizado podrá acceder a esta información
Leido, Reconocido y Aceptado: Después de leer este formulario y hablar con el médico y / o el personal, mi firma a continuación reconoce que doy voluntariamente mi autorización y consentimiento para proporcionar la información solicitada para que se cargue a mi tarjeta de crédito en consecuencia por las condiciones enumeradas anteriormente. ***Tenga en cuenta que si paga con EFECTIVO, tarjeta de gastos flexibles o Visa / Mcard HSA hoy por su copago, deducible, coseguro, servicios no cubiertos, suministros, etc., aún deberá colocar una tarjeta de crédito en el archivo que se guarda en la base de datos segura del banco o en la información completa a continuación. Esté preparado para proporcionar esta información a la recepción en el check-in antes de ser visto
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