Gracias por elegir nuestra oficina como su proveedor de atención de la salud dental. Estamos encarecidamente comprometidos para proporcionar una atención dental de la más alta calidad, cuyo objectiivo consiste en que usted pueda tener una salud bucal excelente. La siguiente es una declaración de nuestra política financiera, la qual requerimos que la acepte y firme antes de iniciar cualquier tratamiento. El pago debe ser realizado al momento de prestar el servicio. Nuestra oficina acepta efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito o una de las opciones de financiamiento de terceros que ofrecemos.
Tenga en Cuenta: Los cheques devueltos estarán sujetos a cargos adicionales. En caso de que sea necesario que nuestra oficina contrate un servicio de cobro y/o asistencia legal, usted será responsable de cualquier cobro y/o cargos legales.
¿Tienes Usted un Seguro?
Estamos agradecidos por permitirnos servirle y atender sus necesidades de salud dental y estamos as su disposicion para aclarar cualquier duda que presente sobre su ciudado o sobre nuestra política financiera.
Para una descripción detallada de nuestras prácticas de privacidad, por favor observe nuestro folleto"Aviso de Prácticas de Privacidad" en recepción.
Autorizacion:
He leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos y condiciones anteriormente descritos. Autorizo a mi compañía de seguros para cancelar mis beneficios dentales directamente a mi consultorio dental. Entiendo que la responsabilidad por el pago de los Servicios Dentales proporcionados en este consulturio para mí o para mis dependientes es mía, debida y exigible en el momento en que los servicios son prestados, con la excepcion de que los arreglos financieros hayan sido concretados. Adicionalmente, entiendo que un cargo por financiamiento, refacturación, cobranza y/o honorarios de abogado sera agregado a cualquier saldo vencido. Al firmar a continuación, usted nos autoriza para comunicarnos via telefonica por cualquier número que nos haya proporcionado, incluyendo llamadas a dispositivos móviles, celulares o similares para cualquier propósito legal. Usted acepta cualquier tarifa o cargo en el que pueda incurrir por una llamada entrante de nuestra parte, y/o llamadas salientes hacia o desde cualquiera de dichos números, sin la posibilidad de efectuar un reembolso por nuestra parte.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Por favor, compruebe cualquiera de las siguientes condiciones que se aplican a usted.
Social
Por favor comparta las siguientes fechas:
En una escala del 1 al 10, siendo 10 la calificación más alta:
Por favor, marque con una su respuesta para indicar si usted presenta o ha presentado alguna de las siguientes situaciones.
Autorización
Yo autorizo al Doctor para tomar radiografías, modelos de estudio, fotografías o cualquier otra ayuda de diagnóstico que el medico considere apropiada para realizar un diagnóstico completo sobre las necesidades dentales del paciente. También autorizo al Doctor para realizar cualquier y todas las formas de tratamiento, medicación y la terapia que puedan er indicadas. También entiendo que el uso de agentes anestésicos representa un cierto riesgo. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones anteriormente descritos.
Cuando veo una fotografia mía, o me miro al espejo.
Nos enorgullece poder proporcionar tiempo adicional para la atención personal que cada paciente merece. Respetamos su tiempo y hacemos todo lo posible para evitar que usted espere. Como resultado, el tiemp de su cita en esta oficina está reservado exclusivamente para usted. Por lo tanto tenemos el derecho de cobrarle un tarifa a los pacientes que no cambien cancelan sus sitas con la antelación adecuada.
Para ser respetuoso con las necesidades de todos los pacientes de Vivian Medina DDS, si es necesario cancelar su cita reservada, requerimos que se comunique con nuestra oficina antes de las 10:00 am con un (1) día de trabajo en antelación. Las citas tienen grab demanda y una cancelación en antelo le dará a otra persona la posibilidad de acceder atención dental a tiempo. Para cancelar una cita, por favor llame al (813) 264-0286 para hablar con un representante de la oficina. Si no se comunica con un representante de la oficina, puede dejar un mensaje detallado en el correo de voz de la oficina. No se puede cancelar una cita por correo electrónico.
Una "ausencia" sucede cuando un paciente falta a una cita sin cancelarla antes de las 10:00 a. m. con un (1) día trabajp de antelación. Las ausencias son inconvenientes para los pacientes que necesitan atención dental en tiempo. Las cancelaciones de última hora y las tardías se consideran como "ausencia". El hecho de no estar presente en el horario de su cita reservada se registrará en su historical de paciente como una "ausencia". La primera "ausencia" causará un de $ 25 a su cuenta una carta se enviara a su hogar para avisarle que falto a una cita sin cancelar. La segunda "ausencia", causará un segundo cargo $50 a su cuenta y se le enviará una segunda carta de aviso. Una tercera "ausencia" resultará en la suspensión de nuestros servicios y el despido de nuestra práctica dental. Las excepciones a esta políza deben ser aprobadas por la administradora de la oficina.
Al firmar a continuación, certifico que he leído y entiendo los términos y condiciones de la políza de cancelación de citas de Vivian Medina DDS.
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