Paciente
Por favor escriba en la tabla TODOS los medicamentos, pastillas o drogas que está tomando (en la próxima página).
Mujer
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
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¿Siente sensibilidad en los dientes cuando ingiere:
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas?:
De ser Sí, alguna vez se ha hecho:
La información anterior es exacta y completa a lo mejor de mi conocimiento. Otorgo al Dentista el derecho de comunicar la información de salud y de tratamiento dental obtenida aquí con mi compañía de seguro y/o con otros profesionales de la salud.
You may refuse to sign this acknowledgement & authorization. In refusing, we may not be allowed to process your insurance claims.
The undersigned acknowledges receipt of a copy of the currently effective Notice of Privacy Practices for this healthcare facility. A copy of this signed, dated document shall be as effective as the original. MY SIGNATURE WILL ALSO SERVE AS A PHI DOCUMENT RELEASE SHOULD I REQUEST TREATMENT OR RADIOGRAPHS BE SENT TO OTHER ATTENDING DOCTOR / FACILITIES IN THE FUTURE.
PLEASE LIST ANY OTHER PARTIES WHO CAN HAVE ACCESS TO YOUR HEALTH INFORMATION
(This includes step parents, grandparents, and any care takers who can have access to this patient's records)
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In signing this HIPAA Patient Acknowledgement Form, you acknowledge and authorize, that this office may recommend products and services to promote your improved health. This office may or may not receive third party remuneration from these affiliated companies. We, under current HIPAA Omnibus Rule, provide you this information with your knowledge and consent.
Gracias por haber elegido World Dental. Nuestra misión principal es ofrecer el mejor y más comprensivo servicio dental disponible. Una parte importante de nuestra misión es hacer del costo de la atención optima lo mas fácil y manejable para nuestros pacientes como sea posible, ofreciendo varias opciones de pago.
Opciones de paqo:
Usted puede elegir entre.
- Efectivo, Debito, Cheque, Visa, Master card, or Discover
Ofrecemos un ajuste de cortesía del 5% a pacientes que pagan su plan de tratamiento en su totalidad con efectivo, tarjeta de debito, cheque o tarjeta de crédito antes de la fecha de inicio del tratamiento a planes de tratamientos de $1000.00 o más. No se aplica a seguros dentales. Si usted tiene seguro y elige pagar por adelantado y recibir el reembolso directo de su seguro le podemos acomodar a esta oferta.
- Plan de pago sin interés a través de CareCredit
Tenga en cuenta:
Para planes que requieren varias citas, arreglos alternativos de pago pueden ser proporcionados. Para planes de tratamientos extensivos de $500 o más, un depósito de $50 es requerido para garantizar su visita inicial.
A pacientes con seguro dental: Con mucho gusto estamos dispuestos a trabajar con su compañía de seguro dental y maximizar su beneficio y facturar directamente a su seguro para el reembolso de su tratamiento.(3)
Una tarifa de $25.00 se cobra a los pacientes que pierden o cancelan su cita, sin aviso de 24 horas más de una vez.
Nuestra oficina cobra $45.00 por cheques devueltos por el banco.
Si usted tiene alguna pregunta, por favor no dude en hacernos saber. Estamos aquí para ayudarle a obtener el tratamiento dental que usted necesita y se merece.
Notas:
(1)Si paga dentro del periodo promocional. De lo contrario, el interés se adjudicara desde la fecha de compra. Pago mínimo mensual requerido.
(2)Sujeto a aprobación de crédito
(3)Si no recibimos pago de su compañía de seguro dentro de 90 días, Usted será responsable de pagar los honorarios por el tratamiento recibido y reclamar su beneficio directamente a su compañía de seguro
Como cortesía la Dra Marilian Lauzan enviará la reclamación por los servicios realizados a mi seguro dental. Entiendo que si mi seguro negara el pago, pagase un beneficio alterno o no cubriese mi tratamiento, entonces yo,(Proporcione el nombre debajo de este párrafo) soy responsable por el balance restante. Las compañías de seguro dental no garantizan ningún pago hasta recibir la reclamación por los servicios ya realizados, el llamar y verificar elegibilidad y los porcentajes de beneficios, no garantiza pago por servicios, solo provee un estimado de los beneficios que mi plan de seguro cubrirá.
Yo,(nombre del paciente), acepto que la Dra Lauzan y World Dental Associates, PA usen mi nombre, radiografías, fotografías y modelos en/para presentaciones de casos y marketing. Las presentaciones de casos incluirían pero no se limitarían a seminarios de educación continua, publicaciones y clubs de estudio. El Marketing incluiría pero no estaría limitado a publicaciones en la página de internet de la oficina, anuncios en periódicos/revistas, postales, marketing en internet, comerciales de televisión, comerciales informativos y programas de televisión.
Abstención de responsabilidad a pacientes asegurados con Medicare
Esta oficina ha optado no participar con Medicare. Usted, el beneficiario de Medicare o su representante legal, aceptan la completa responsabilidad por los pagos a realizar por los servicios prestados en esta oficina.
Usted o su representante legal entienden que los límites de Medicare no se aplican a lo que el médico puede cobrar por los servicios prestados en esta oficina.
Usted o su representante legal acuerdan no someter un reclamo a Medicare o a pedir a esta oficina que someta un reclamo para usted.
Usted o su representante legal entran en este contrato con el conocimiento de que usted tiene el derecho de obtener artículos cubiertos por Medicare y servicios de los médicos y profesionales que no han optado por retirarse de Medicare.
Usted o su representante legal entienden que los planes Medigap y otros planes suplementales pueden elegir no pagar por procedimientos o servicios no cubiertos Medicare.
POR FAVOR FIRME QUE USTED HA LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION AQUI PRESENTADA. GRACIAS
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