Patient Registration Form [Spanish]

Family Podiatry Group of Tampa, P.A.

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INFORMACIÓN DE PACIENTE

INFORMACIÓN DEL DOCTOR QUE LO REFIRIÓ

INFORMACIÓN DE SEGURO

FAVOR DE LEER Y FIRMAR:

Yo soy responsable por el pago de todos co-pagos, deducibles o cualquier balance que el seguro no cubra. Yo soy responsable para obtener un referido valido para todas mis citas. Si el reclamo de pago es negado por el seguro por falta de referido, yo soy responsable por el pago. Yo soy responsable de informar la oficiana de cualquier cambio que ocura sobre la informacion dada. Si el reclamo de pago es negado por el seguro como consequencia de algun cambio sobre la informacion dada, entonces yo sere responsable por el pago. Por la presente yo autorizo al doctor y la oficina para dara toda mi informacion necesaria para asegurar los pagos de benificias medicos. Yo autorizo y asigno todos los pagos directamente a la oficina. Yo estoy de acuerdo de que una copia de este contrato sea valido como la original.

HISTORIA PODIATRICA

Si su respuesta fue si, porfavor llene la siguiente information:

Add new row

HISTORIA MEDICA

Marke con una "X" en los cuadros de "Si" o "No" para indicar si a tenido lo siguiente:

MEDICAMENTOS

Add medicamentos

Pagos: Los Pacientes son responsables por todo lo ques es cobrado, incluendo visitas perdidas y cheques devueltos. Intereses o cargos por pagos atrasados pueden ser aplicados a su balance. Pagos son esperados al tiempo de que el servicio es recibido. Pagos tendran que ser arreglados anter de tratamiento.

Pol lo presente, acuerdo que el doctor (y los asistantes del doctor o remplazos designados) tienen permiso de proveer sus servicios podiatricos, y medicamentos y someter la forma de informacion de mi aseguranza. Considera mi firma "en archivo" por pago, y emitir mis registros medicos necesarios. Yo entiendo la poliza de privacidad, he leido y entiendo lo anterior y estoy de acuerdo a ser personalmenter responsable por todo cargo.

Revisiòn de sistemas

Por favor verifique cualquiera de los siquientes que estàn experimentando o han experimentado recietemente.

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